Tratamiento de Primera Línea de Sinusitis
La amoxicilina 500 mg dos veces al día (enfermedad leve) o 875 mg dos veces al día (enfermedad moderada) es el tratamiento antibiótico de primera línea para la sinusitis bacteriana aguda en adultos, con una duración de 5-10 días. 1
Cuándo Iniciar Antibióticos
No todos los casos de sinusitis requieren antibióticos, ya que la mayoría son virales y se resuelven espontáneamente en 7-10 días. 2 Los antibióticos están indicados solo cuando se cumple uno de estos tres criterios diagnósticos:
- Síntomas persistentes ≥10 días sin mejoría clínica 1, 2
- Síntomas severos (fiebre >39°C, descarga nasal purulenta, dolor facial) por ≥3 días consecutivos 1, 2
- "Doble empeoramiento": empeoramiento de síntomas después de mejoría inicial de una infección respiratoria viral 1, 2
Opciones de Primera Línea
Amoxicilina (Preferida para Casos No Complicados)
- Dosis estándar: 500 mg dos veces al día para enfermedad leve 1
- Dosis alta: 875 mg dos veces al día para enfermedad moderada o áreas con alta prevalencia de S. pneumoniae resistente 1
- Duración: 5-10 días, típicamente hasta estar libre de síntomas por 7 días 1, 2
Amoxicilina-Clavulanato (Preferida en Ciertas Situaciones)
- Dosis: 875 mg/125 mg dos veces al día 1
- Indicaciones específicas: uso reciente de antibióticos, enfermedad más severa, o falta de respuesta a amoxicilina sola 1
- El componente de clavulanato proporciona cobertura contra H. influenzae y M. catarrhalis productores de β-lactamasa 1
Nota importante: Un estudio reciente de 2021 demostró que dosis altas de amoxicilina-clavulanato (1750 mg de amoxicilina) no proporcionaron beneficio adicional sobre la dosis estándar, pero sí aumentaron la diarrea severa. 3 Por lo tanto, la dosis estándar es suficiente.
Pacientes Alérgicos a Penicilina
Para alergia documentada a penicilina, las cefalosporinas de segunda o tercera generación son las alternativas preferidas, ya que el riesgo de reacciones cruzadas graves es insignificante: 1
- Cefalosporinas de segunda generación: Cefuroxima-axetil 1
- Cefalosporinas de tercera generación: Cefpodoxima-proxetil o cefdinir (con actividad superior contra H. influenzae) 1
- Para alergia severa a beta-lactámicos: Fluoroquinolonas respiratorias (levofloxacino 500 mg una vez al día o moxifloxacino) solo como último recurso 1
Advertencia crítica: La azitromicina y otros macrólidos NO deben usarse como terapia de primera línea debido a tasas de resistencia del 20-25%. 1
Tratamiento Según Localización Anatómica
Sinusitis Maxilar (Más Común)
- Antibióticos de primera línea estándar (amoxicilina o amoxicilina-clavulanato) 1
- Síntomas característicos: dolor infraorbitario unilateral/bilateral que empeora al inclinarse hacia adelante, pulsátil, con pico vespertino/nocturno 1
Sinusitis Frontal, Etmoidal o Esfenoidal
- Requiere tratamiento más agresivo debido al potencial de complicaciones graves 1, 4
- Fluoroquinolonas (levofloxacino o moxifloxacino) como primera línea 1, 4
- Amoxicilina-clavulanato, cefalosporinas de segunda/tercera generación, o pristinamicina (en alergia a beta-lactámicos) también son opciones 4
- La sinusitis esfenoidal presenta cefalea retro-orbitaria permanente que irradia al vértex 4
Terapias Adyuvantes Esenciales
Todos los pacientes deben recibir tratamiento sintomático, independientemente de si reciben antibióticos: 2
- Analgésicos: Acetaminofén o AINEs para dolor 1, 2
- Corticosteroides intranasales: Alivian síntomas y potencialmente disminuyen la necesidad de antibióticos 1, 2
- Irrigación nasal con solución salina: Proporciona alivio sintomático y promueve drenaje 2
- Descongestionantes orales: Pueden usarse según necesidad 2
- Descongestionantes tópicos: NO usar por más de 3 días debido al riesgo de rinitis medicamentosa (congestión de rebote) 2
- Medidas de soporte: Hidratación adecuada, compresas faciales tibias, dormir con cabeza elevada 1
Protocolo de Falla de Tratamiento
Si no hay mejoría después de 3-5 días de tratamiento inicial: 1
- Reevaluar el diagnóstico 1
- Cambiar a antibiótico de segunda línea:
- Amoxicilina-clavulanato en dosis alta (si se usó amoxicilina sola inicialmente) 1
- Fluoroquinolonas respiratorias (levofloxacino 500-750 mg una vez al día o moxifloxacino) para fallas de tratamiento o sinusitis complicada 1
- Cefalosporinas de tercera generación (cefpodoxima o cefdinir) si amoxicilina-clavulanato falló o es intolerable 1
Errores Críticos a Evitar
- NO usar fluoroquinolonas como terapia de rutina de primera línea: Reservarlas para fallas de tratamiento, sinusitis complicada, o S. pneumoniae multirresistente para prevenir desarrollo de resistencia 1
- NO usar azitromicina o macrólidos: Resistencia significativa (20-25%) los hace inadecuados 1
- NO usar descongestionantes tópicos >3 días: Riesgo de rinitis medicamentosa 2
- NO iniciar antibióticos empíricamente sin cumplir criterios diagnósticos: La mayoría de casos son virales 2
- NO usar duración inadecuada de tratamiento: Mínimo 5 días, típicamente 7-10 días para prevenir recaída 1
- Reevaluar a los 3-5 días si no hay mejoría: Evitar falla de tratamiento 1
Consideraciones Pediátricas
Para niños con sinusitis bacteriana aguda: 1
- Terapia estándar: Amoxicilina 45 mg/kg/día en 2 dosis divididas 1
- Dosis alta: Amoxicilina 80-90 mg/kg/día en 2 dosis divididas para áreas con alta prevalencia de S. pneumoniae resistente 1
- Con factores de riesgo (edad <2 años, asistencia a guardería, uso reciente de antibióticos): Amoxicilina-clavulanato 80-90 mg/kg/día del componente de amoxicilina con 6.4 mg/kg/día de clavulanato en 2 dosis divididas 1
- Alérgicos a penicilina: Cefpodoxima-proxetil 8 mg/kg/día en dos dosis 1
Opción de Observación sin Antibióticos
Para adultos con sinusitis bacteriana aguda no complicada, la observación vigilante sin antibióticos es una estrategia inicial apropiada cuando se puede asegurar seguimiento, iniciando antibióticos si no hay mejoría a los 7 días o empeoramiento en cualquier momento. 1 El número necesario a tratar con antibióticos es 3-5 para síntomas persistentes. 1