Evidência de Aripiprazol para Delirium e Agitação Psicomotora em Hospital Geral
O aripiprazol não é recomendado como tratamento de primeira linha para delirium em hospital geral, pois as diretrizes atuais não suportam o uso profilático ou rotineiro de antipsicóticos atípicos, incluindo aripiprazol, apesar de evidências limitadas sugerirem eficácia em casos selecionados.
Recomendações das Diretrizes Principais
Posição Oficial sobre Antipsicóticos Atípicos
A Society of Critical Care Medicine não recomenda o uso de haloperidol ou antipsicóticos atípicos para prevenir delirium em pacientes adultos de UTI 1.
Não existe evidência publicada demonstrando que o haloperidol reduz a duração do delirium em pacientes adultos de UTI 1, 2.
Antipsicóticos atípicos podem reduzir a duração do delirium em pacientes adultos de UTI, mas a evidência é limitada (nível C) 1, 3.
Especificamente, a quetiapina demonstrou reduzir a duração do delirium em um único estudo prospectivo, randomizado, duplo-cego e controlado por placebo 2.
Precauções Importantes
Antipsicóticos não devem ser administrados em pacientes com risco significativo de torsades de pointes, incluindo aqueles com prolongamento basal do intervalo QTc, uso concomitante de medicamentos que prolongam o QTc, ou história desta arritmia 1.
Todos os antipsicóticos estão associados a aumento da mortalidade em pacientes idosos com demência 4.
Evidência Específica do Aripiprazol
Estudos Clínicos Disponíveis
Um estudo de 2006 com 14 pacientes mostrou que 12 tiveram redução ≥50% nos escores da Delirium Rating Scale, Revised-98, e 13 apresentaram melhora nos escores da Clinical Global Impression scale com aripiprazol 5.
Relatos de caso de 2005 e 2006 demonstraram melhora significativa do delirium medida pela Delirium Rating Scale em pacientes tratados com aripiprazol 6, 7.
Uma revisão sistemática de 2024 concluiu que não há diferença na eficácia do aripiprazol comparado ao haloperidol e outros neurolépticos atípicos, mas os dados clínicos ainda são insuficientes para recomendar o uso rotineiro de aripiprazol no tratamento do delirium 8.
Vantagens Potenciais do Aripiprazol
O aripiprazol pode ser uma opção melhor em grupos específicos de pacientes devido ao seu perfil cardiológico e metabólico mais seguro, com efeito mínimo no intervalo QTc, peso, lipídios e níveis de glicose 8, 5.
A tolerabilidade do tratamento com aripiprazol é geralmente melhor, com baixa taxa de efeitos adversos 5.
Advertências Críticas
Existe risco de piora da agitação, psicose, ansiedade ou agressão ao iniciar aripiprazol em pacientes com histórico longo de uso de antipsicóticos bloqueadores de dopamina, possivelmente relacionado à regulação positiva de receptores dopaminérgicos pós-sinápticos 9.
O mecanismo de agonismo parcial da dopamina do aripiprazol pode aumentar a atividade dopaminérgica e piorar sintomas positivos associados à dopamina, como paranoia, agitação e agressão 9.
Abordagem Recomendada para Delirium em Hospital Geral
Primeira Linha: Intervenções Não-Farmacológicas
A mobilização precoce de pacientes adultos hospitalizados é recomendada como primeira linha para reduzir a incidência e duração do delirium 1, 3, 2.
Promover o sono otimizando o ambiente do paciente, controlando luz e ruído, agrupando atividades de cuidado e diminuindo estímulos noturnos 1, 3.
Identificar e tratar causas reversíveis, incluindo dor, infecções do trato urinário, constipação, desidratação e efeitos colaterais de medicamentos 3, 4.
Segunda Linha: Farmacoterapia
Para pacientes com delirium não relacionado à abstinência de álcool ou benzodiazepínicos, a dexmedetomidina é preferível às infusões de benzodiazepínicos para sedação, visando reduzir a duração do delirium 1, 3, 2.
Evitar benzodiazepínicos quando possível, pois podem ser fator de risco para desenvolvimento de delirium 1, 3.
Uma abordagem de analgesia primeiro é recomendada para manejar a dor antes de usar sedativos 1, 3.
Armadilhas Comuns a Evitar
Não iniciar antipsicóticos profilaticamente para prevenir delirium, pois não há evidência convincente de benefício 1, 3.
Não usar rivastigmina para reduzir a duração do delirium em pacientes hospitalizados, pois está associada a dano potencial 1, 2.
Evitar dependência excessiva de intervenções farmacológicas sem abordar fatores ambientais modificáveis 3.
Realizar monitoramento regular para delirium usando ferramentas validadas, como CAM-ICU ou ICDSC, para detecção e intervenção precoces 3.
Contexto Clínico para Uso de Aripiprazol
Embora o aripiprazol não seja recomendado como primeira linha pelas diretrizes atuais, pode ser considerado em situações específicas onde:
- Outros antipsicóticos atípicos falharam ou não são tolerados 8.
- Existe preocupação com prolongamento do QTc ou efeitos metabólicos adversos 8, 5.
- O paciente apresenta agitação grave que não respondeu a intervenções não-farmacológicas e requer tratamento antipsicótico 5.
Contudo, investigações adicionais são necessárias para estabelecer uma nova estratégia de manejo do delirium que inclua o aripiprazol de forma rotineira 8.