¿Qué es más grave: una hemorragia subaracnoidea o un subdural?
La hemorragia subaracnoidea (HSA) aneurismática es generalmente más grave que el hematoma subdural, con tasas de mortalidad del 45-50% a los 30 días comparado con tasas variables pero típicamente menores para el subdural aislado. 1
Mortalidad y Pronóstico
Hemorragia Subaracnoidea Aneurismática
- La mortalidad a 30 días alcanza el 45-50%, con la mayoría de muertes ocurriendo en los primeros días después del sangrado 1
- El riesgo de resangrado es máximo (4%) el primer día y luego se mantiene constante al 1-2% por día durante las primeras 4 semanas 1
- El resangrado tiene una tasa de mortalidad del 70%, siendo actualmente la causa más tratable de malos resultados 1
- Aproximadamente un cuarto de los pacientes mueren y la mitad de los sobrevivientes quedan con déficit neurológico persistente 1
Hematoma Subdural
- Las tasas de mortalidad varían significativamente según el contexto (traumático vs espontáneo) y factores del paciente 1
- En adultos mayores ≥65 años con caídas de baja energía, el riesgo aumenta considerablemente, especialmente con anticoagulación 2
- Los pacientes con clopidogrel tienen tasas de mortalidad particularmente altas (OR = 14.7) después de hemorragia intracraneal traumática 2
Combinación de Ambas Patologías
Cuando ocurren juntas, el pronóstico es especialmente grave:
- Los pacientes con HSA aneurismática más hematoma subdural tienen mortalidad del 24% comparado con 12% para HSA sola (p=0.003) 3
- Solo el 16% son dados de alta a casa versus 37% en el grupo con HSA sola (p=0.003) 3
- La incidencia de hematoma subdural agudo en HSA aneurismática es del 3.5% 3
Factores que Determinan la Gravedad
Para Hemorragia Subaracnoidea
- El grado clínico inicial (Hunt-Hess) es el determinante más importante del pronóstico 1
- El efecto deletéreo agudo sobre el cerebro causa reducciones profundas del flujo sanguíneo cerebral, pérdida de autorregulación cerebral e isquemia cerebral aguda 1
- La edad, el tiempo hasta el tratamiento y las comorbilidades médicas influyen significativamente 1
Para Hematoma Subdural
- La edad ≥65 años aumenta significativamente el riesgo, con mayor riesgo después de los 74 años (OR 1.67) 2
- El uso de anticoagulantes aumenta dramáticamente el riesgo de hemorragia intracraneal incluso después de traumatismos menores 2
- La atrofia cerebral en ancianos crea más espacio para movimiento cerebral durante el impacto, aumentando la tensión sobre las venas puente 2
Herramientas de Predicción Pronóstica
Para Trauma con Componente Subdural
- El puntaje de Rotterdam es una herramienta validada que incorpora hallazgos de TC incluyendo la presencia de hemorragia subaracnoidea o intraventricular, borramiento de cisternas basales, desviación de línea media >5 mm, y presencia de hematoma subdural para predecir mortalidad a 6 meses 1
Para Hemorragia Subaracnoidea
- La escala de Fisher tiene significado pronóstico para el desarrollo de vasoespasmo angiográfico y déficits neurológicos isquémicos tardíos 1
- El grado de Hunt-Hess y la escala de coma de Glasgow son predictores críticos de supervivencia 1
Consideraciones Clínicas Importantes
Advertencia crítica: Cuando un paciente presenta HSA aneurismática con hematoma subdural concomitante, el pronóstico es significativamente peor que cualquiera de las dos condiciones por separado, con casi el doble de mortalidad 3. Esta combinación requiere intervención quirúrgica urgente en la fase aguda, incluso si el grado clínico al ingreso es pobre 4, 5.
La TC sin contraste es la prueba de imagen de primera línea para ambas condiciones en la fase aguda 1, y la rapidez en el diagnóstico y tratamiento es fundamental para el pronóstico, especialmente en HSA donde el resangrado ultratemprando (dentro de las primeras 24 horas) puede ocurrir en hasta el 15% de los casos 1.