What is the management for a 33-year-old patient with suspected acute laryngotracheitis, presenting with tachypnea, normal breath sounds, no use of accessory respiratory muscles, but with stridor and difficulty swallowing saliva?

Manejo de Laringotraqueítis Aguda con Estridor y Dificultad para Deglutir

Esta paciente requiere intubación endotraqueal urgente debido a la presencia de estridor audible con fonendoscopio y dificultad para manejar secreciones (sialorrea), que son signos de obstrucción inminente de la vía aérea superior, independientemente de la ausencia actual de uso de musculatura accesoria.

Evaluación Inmediata de Severidad

La presencia de estridor audible con estetoscopio (no solo inspiratorio espontáneo) indica obstrucción significativa de la vía aérea superior, y la incapacidad para deglutir saliva sugiere compromiso glótico severo que puede progresar rápidamente a obstrucción completa 1. En adultos con laringotraqueítis, la progresión a obstrucción completa puede ser súbita y catastrófica 1.

Signos de alarma presentes en esta paciente:

• Estridor audible con fonendoscopio (indica reducción >50% del diámetro de la vía aérea) 1
• Dificultad para deglutir saliva (acumulación de secreciones por compromiso glótico) 2
• Taquipnea (22 rpm) sugiere trabajo respiratorio aumentado a pesar de ruidos respiratorios normales 1

Estrategia de Manejo de Vía Aérea

Preparación Inmediata

Llamar ayuda especializada inmediatamente - esta paciente requiere el operador más experimentado disponible (idealmente anestesiólogo o intensivista con experiencia en vía aérea difícil) 3. La combinación de vía aérea superior difícil con compromiso respiratorio es extremadamente desafiante 3.

Posicionamiento óptimo:

• Posición sentada o semi-incorporada (30-45 grados) para reducir edema de vía aérea y mejorar mecánica respiratoria 3, 2
• Evitar posición supina que puede precipitar obstrucción completa 3

Pre-oxigenación agresiva:

• Oxígeno suplementario de alto flujo (15 L/min) por mascarilla facial 2
• Considerar oxigenoterapia de alto flujo nasal (HFNO) si está disponible para mantener oxigenación durante el procedimiento 3, 2

Decisión: ¿Intubación Despierta vs. Secuencia Rápida?

En este caso específico, la intubación con secuencia rápida modificada es preferible a la intubación despierta por las siguientes razones:

La intubación despierta tiene limitaciones críticas en laringotraqueítis aguda 3:

• Sangre, secreciones y edema en la vía aérea dificultan visualización fibroscópica 3
• La sedación y anestesia tópica pueden precipitar obstrucción completa o laringoespasmo 3
• Riesgo de aspiración de secreciones acumuladas 3
• Tiempo prolongado del procedimiento en paciente con obstrucción progresiva 3

Técnica de Intubación Recomendada

Secuencia rápida de intubación modificada con videolaringoscopio:

1. Equipo preparado antes de inducción 3, 2:

   • Videolaringoscopio (aumenta éxito en primer intento) 2
   • Tubos endotraqueales de varios tamaños (considerar 0.5-1.0 mm más pequeño de lo habitual por edema) 1
   • Bougie o guía disponible 3
   • Equipo para cricotiroidotomía quirúrgica inmediatamente disponible (técnica de bisturí-bougie-tubo) 3

2. Inducción intravenosa con bloqueo neuromuscular completo 3:

   • Evitar técnicas inhalatorias (causan inducción lenta con obstrucción, hipoxemia e hipercapnia) 3
   • Bloqueo neuromuscular completo es óptimo para facilitar laringoscopía 3

3. Limitar intentos de intubación 2:

   • Máximo 3 intentos antes de pasar a vía aérea de rescate 2
   • Cada intento aumenta edema y sangrado 2

4. Plan de rescate claro si falla intubación 3:

   • NO intentar múltiples laringoscopías, ventilación con mascarilla o dispositivos supraglóticos en obstrucción glótica severa 3
   • Transición rápida a cricotiroidotomía quirúrgica (técnica de bisturí con incisión vertical) 3
   • La técnica de bisturí-bougie-tubo es preferida por menor riesgo de aerosolización 3

Confirmación Post-Intubación

Verificación inmediata de colocación correcta:

• Capnografía de onda continua (estándar obligatorio) 3, 2
• Observar expansión torácica bilateral (la auscultación es menos confiable) 3
• Inflar manguito a 20-30 cmH2O inmediatamente 3, 4
• Documentar profundidad del tubo a nivel de dientes/labios 3

Manejo Post-Intubación

Ventilación mecánica inicial:

• Volúmenes tidales bajos (6-8 mL/kg) 4
• PEEP apropiado (6-15 cmH2O) para prevenir atelectasias 4
• Evitar presiones excesivas inicialmente 2

Sedación y analgesia adecuadas para prevenir auto-extubación en paciente con vía aérea comprometida 3.

Antibióticos de amplio espectro - la laringotraqueítis bacteriana (especialmente por Staphylococcus aureus) puede causar deterioro rápido con sepsis y síndrome de dificultad respiratoria aguda 5. Iniciar cobertura empírica inmediatamente.

Corticosteroides intravenosos por al menos 12 horas para reducir edema de vía aérea 3.

Consideraciones Críticas Adicionales

Duración esperada de intubación: En laringotraqueítis severa que requiere intubación, el tiempo promedio es de 170 horas (rango 24-432 horas) 6. Planificar manejo en unidad de cuidados intensivos.

Monitoreo continuo: Capnografía continua es esencial - el bloqueo del tubo endotraqueal es una complicación potencial que puede ser fatal si no se detecta inmediatamente 3.

Extubación futura: Cuando llegue el momento de extubar, considerar uso de catéter intercambiador de vía aérea (AEC) dado el alto riesgo de re-intubación difícil 3. La extubación debe realizarse solo durante horas diurnas con personal experimentado disponible 3.

Errores Comunes a Evitar

• No subestimar la severidad - la ausencia de uso de musculatura accesoria NO descarta obstrucción crítica; el estridor audible con estetoscopio y sialorrea son suficientes para indicar intervención urgente 1
• No intentar manejo conservador en paciente con signos de obstrucción glótica y dificultad para manejar secreciones 1
• No realizar múltiples intentos de intubación - tener umbral bajo para cricotiroidotomía 3
• No usar técnicas de intubación despierta en paciente con secreciones abundantes y edema severo 3