What is the recommended treatment for a patient with an infected angioaccess (vascular access) and a positive blood culture for Enterococcus faecalis, who has a Tenckhoff catheter (peritoneal dialysis catheter) in place?

Manejo de Infección de Angioacceso con Hemocultivo Positivo para Enterococcus faecalis en Paciente con Catéter Tenckhoff

Para un paciente con bacteriemia por Enterococcus faecalis relacionada con angioacceso vascular y un catéter Tenckhoff en su lugar, se debe iniciar ampicilina sistémica (o vancomicina si hay resistencia) y se puede intentar preservar el catéter vascular con terapia antibiótica sistémica por 10-14 días, mientras que el catéter Tenckhoff debe ser evaluado cuidadosamente para signos de infección peritoneal. 1

Evaluación Inicial Crítica

Determinar la fuente de la bacteriemia:

• Obtener hemocultivos de sangre periférica y del catéter vascular para confirmar que el angioacceso es la fuente de la infección 1
• Evaluar el líquido de diálisis peritoneal para recuento de células blancas y cultivo para descartar peritonitis concomitante 2, 3
• Buscar signos de infección del sitio de salida o túnel del catéter Tenckhoff (enrojecimiento, drenaje, dolor) 1, 4

Caveat importante: La presencia de E. faecalis en hemocultivos con un catéter Tenckhoff in situ requiere descartar peritonitis, ya que la bacteriemia enterocócica puede originar o complicarse con infección peritoneal 2, 3

Manejo del Angioacceso Vascular Infectado

Decisión sobre Retención del Catéter Vascular

El catéter vascular puede ser retenido con las siguientes condiciones: 1

• No hay complicaciones (sin endocarditis, tromboflebitis séptica, o infección metastásica)
• El paciente se estabiliza clínicamente dentro de 48-72 horas
• No hay signos de infección del túnel o sitio de salida

El catéter vascular debe ser removido si: 1

• Hemocultivos permanecen positivos después de 72 horas de terapia antibiótica apropiada
• Hay signos clínicos de endocarditis
• Presencia de infección del túnel o sitio de salida
• El paciente permanece inestable hemodinámicamente

Terapia Antibiótica para la Bacteriemia por E. faecalis

Selección de antibiótico: 1

• Primera línea: Ampicilina (el antibiótico preferido para E. faecalis susceptible)
• Segunda línea: Vancomicina si hay resistencia a ampicilina
• Tercera línea: Linezolid o daptomicina según datos de susceptibilidad antimicrobiana 1, 5

Duración del tratamiento: 1

• Si se retiene el catéter: 10-14 días de terapia sistémica más terapia de sellado antibiótico (antibiotic lock therapy)
• Si se remueve el catéter sin complicaciones: 10-14 días después de la resolución de signos de infección
• Si hay complicaciones (endocarditis, tromboflebitis séptica): 4-6 semanas de tratamiento 1

Evaluación del Riesgo de Endocarditis

Ecocardiograma transesofágico (ETE) debe realizarse si: 1

• Hay signos clínicos de endocarditis (nuevo soplo, fenómenos embólicos)
• Bacteriemia o fiebre persistente >72 horas a pesar de terapia apropiada
• Presencia de válvula protésica u otros cuerpos extraños endovasculares

Nota importante: El riesgo de endocarditis es mayor con E. faecalis que con E. faecium, pero el ETE solo debe realizarse si hay signos clínicos sugestivos 1

Manejo del Catéter Tenckhoff

Si NO hay Peritonitis Concomitante

El catéter Tenckhoff puede ser preservado si: 2, 4

• El líquido de diálisis peritoneal tiene recuento de células blancas <100/mm³
• Los cultivos del líquido peritoneal son negativos
• No hay signos de infección del sitio de salida o túnel

Monitoreo continuo: 2, 3

• Vigilar diariamente el líquido de diálisis peritoneal para turbidez
• Obtener cultivos del líquido peritoneal si hay cualquier cambio en la apariencia
• Evaluar el sitio de salida diariamente

Si hay Peritonitis por E. faecalis

Tratamiento antibiótico intraperitoneal: 2

• Vancomicina 2 g intraperitoneal como dosis de carga, seguido de dosis semanales
• Considerar agregar gentamicina 140 mg IP dosis de carga, seguido de 40 mg IP una vez al día si los cultivos permanecen positivos después de 2 semanas

Criterios para remoción del catéter Tenckhoff: 2, 3, 6

• Peritonitis refractaria (cultivos positivos persistentes después de 5 días de terapia apropiada)
• Detección de un nuevo organismo durante el tratamiento antibiótico (sugiere peritonitis polimicrobiana o patología intraabdominal) 3
• Infección del túnel que no responde a antibióticos
• Deterioro clínico del paciente

Técnica de Reemplazo del Catéter Tenckhoff si es Necesario

Reemplazo simultáneo (remoción e inserción en un solo procedimiento): 2, 4, 7

• Puede realizarse de manera segura cuando el recuento de células blancas en el efluente es <100/mm³
• Insertar el nuevo catéter en el lado opuesto del abdomen
• Realizar diálisis peritoneal en posición supina con volúmenes reducidos durante 1-2 semanas hasta la cicatrización
• Esta técnica evita la necesidad de hemodiálisis temporal

Replantación parcial (técnica de rescate): 7

• Preservar el conducto interno funcional y conectarlo a un nuevo catéter dividido
• Útil para infecciones refractarias del sitio de salida o túnel
• Permite reanudar la diálisis peritoneal inmediatamente

Algoritmo de Decisión Clínica

1. Confirmar la fuente de bacteriemia (hemocultivos del catéter vascular y periféricos) 1
2. Evaluar el líquido peritoneal (recuento celular y cultivo) 2, 3
3. Iniciar ampicilina sistémica (o vancomicina según susceptibilidad) 1
4. Evaluar respuesta clínica a las 48-72 horas: 1
   • Si mejora: continuar antibióticos, considerar retención del catéter vascular
   • Si no mejora o hemocultivos positivos persistentes: remover catéter vascular
5. Si hay peritonitis: agregar antibióticos intraperitoneales 2
6. Si peritonitis refractaria o nuevo organismo detectado: considerar remoción del catéter Tenckhoff 2, 3
7. Realizar ETE si: signos de endocarditis o bacteriemia persistente >72 horas 1

Trampas Comunes a Evitar

• No subestimar el riesgo de peritonitis secundaria: La bacteriemia por E. faecalis puede sembrar el peritoneo, especialmente en presencia de un catéter Tenckhoff 2, 3
• No retrasar la remoción del catéter vascular: Si los hemocultivos permanecen positivos >72 horas, la remoción tardía aumenta el riesgo de complicaciones y mortalidad 1
• No ignorar la detección de nuevos organismos: Si aparece un nuevo patógeno durante el tratamiento antibiótico para peritonitis, considerar patología intraabdominal y remoción temprana del catéter 3
• Dosificación inadecuada de vancomicina intraperitoneal: Pacientes en diálisis peritoneal automatizada requieren 35 mg/kg IP como dosis de carga, seguido de 15 mg/kg IP una vez al día 2
• No considerar reemplazo simultáneo del catéter: Esta técnica puede evitar la necesidad de hemodiálisis temporal y preservar la modalidad de diálisis peritoneal 2, 4