Corrección de Hipomagnesemia junto con Hipocalcemia
La hipomagnesemia debe corregirse PRIMERO antes de intentar corregir la hipocalcemia, ya que la suplementación de calcio será ineficaz hasta que se normalice el magnesio. 1, 2
Fundamento Fisiopatológico
El magnesio es esencial para la secreción de PTH en respuesta a la hipocalcemia, y la hipomagnesemia causa disfunción de múltiples sistemas de transporte de calcio. 2 La hipocalcemia asociada a hipomagnesemia es refractaria al tratamiento con calcio hasta que se corrija el magnesio, con normalización del calcio típicamente ocurriendo dentro de 24-72 horas después de iniciar la repleción de magnesio. 1
Algoritmo de Tratamiento
Paso 1: Evaluación Inicial y Corrección de Factores Subyacentes
Verificar función renal: Evitar suplementación de magnesio si el aclaramiento de creatinina es <20 mL/min debido al riesgo de hipermagnesemia potencialmente mortal. 3, 1
Corregir depleción de volumen primero: Administrar solución salina IV para corregir la depleción de sodio y agua, lo cual elimina el hiperaldosteronismo secundario que aumenta las pérdidas renales de magnesio. 3, 1 Esto es especialmente crítico en pacientes con diarrea, síndrome de intestino corto, o pérdidas gastrointestinales elevadas. 3
Paso 2: Repleción de Magnesio (Según Severidad)
Hipomagnesemia Severa o Sintomática (<0.5 mmol/L o <1.2 mg/dL)
Administrar sulfato de magnesio IV: 1-2 g en bolo IV durante 5-15 minutos para casos severos sintomáticos, seguido de infusión continua. 1, 4, 5
Para torsades de pointes o arritmias potencialmente mortales: Administrar 1-2 g de sulfato de magnesio en bolo IV durante 5 minutos independientemente del nivel sérico medido. 1
Monitoreo durante repleción IV: Vigilar signos de toxicidad por magnesio incluyendo pérdida de reflejos patelares, depresión respiratoria, hipotensión y bradicardia. 1, 4 Los niveles terapéuticos anticonvulsivantes oscilan entre 2.5-7.5 mEq/L, mientras que niveles >10 mEq/L pueden causar parálisis respiratoria y bloqueo cardíaco. 4
Hipomagnesemia Moderada (0.5-0.7 mmol/L o 1.2-1.7 mg/dL)
Óxido de magnesio oral: 12-24 mmol diarios (aproximadamente 480-960 mg de magnesio elemental) como tratamiento de primera línea. 3, 1
Administración nocturna preferida: Dar el magnesio por la noche cuando el tránsito intestinal es más lento para mejorar la absorción. 3, 1
Dosis divididas: Distribuir la dosis a lo largo del día para mantener niveles estables y reducir efectos gastrointestinales. 3
Paso 3: Repleción de Calcio (DESPUÉS de Magnesio)
Iniciar suplementación de calcio solo después de comenzar la repleción de magnesio: La normalización del calcio típicamente ocurre dentro de 24-72 horas después de iniciar la corrección del magnesio. 1
Suplementación diaria de calcio y vitamina D: Recomendada para todos los pacientes con hipocalcemia asociada a hipomagnesemia. 6
Precaución con sobre-corrección: La sobre-corrección puede resultar en hipercalcemia iatrogénica, cálculos renales e insuficiencia renal, especialmente cuando se usan metabolitos activos de vitamina D. 6, 1
Paso 4: Casos Refractarios
Si los suplementos orales no normalizan los niveles: Considerar 1-alfa hidroxi-colecalciferol oral en dosis gradualmente crecientes (0.25-9.00 μg diarios) para mejorar el balance de magnesio. 3, 1
Monitoreo de calcio sérico: Verificar regularmente el calcio sérico cuando se usa este enfoque para evitar hipercalcemia. 3, 1
Magnesio IV o subcutáneo: Puede ser necesario cuando la suplementación oral es ineficaz, especialmente en síndrome de intestino corto o malabsorción severa (4-12 mmol de sulfato de magnesio añadido a soluciones salinas, 1-3 veces por semana). 3, 1
Consideraciones Especiales y Trampas Comunes
La mayoría de las sales de magnesio se absorben pobremente y pueden empeorar la diarrea o el gasto del estoma en pacientes con trastornos gastrointestinales. 3, 1 Usar óxido de magnesio en dosis divididas y monitorear síntomas gastrointestinales.
Monitorear potasio simultáneamente: La hipomagnesemia causa disfunción de los sistemas de transporte de potasio y aumenta la excreción renal de potasio, haciendo que la hipokalemia sea resistente al tratamiento hasta que se corrija el magnesio. 3, 1, 2
Vigilancia de QTc: En pacientes con prolongación del QTc >500 ms, reponer magnesio a >2 mg/dL independientemente del nivel basal como medida anti-torsadogénica. 3
Evitar en insuficiencia renal severa: El aclaramiento de creatinina <20 mL/min es una contraindicación absoluta para suplementación de magnesio debido al alto riesgo de hipermagnesemia potencialmente mortal. 3