How to manage acute hypomagnesemia and hypocalcemia?

Manejo Agudo de Hipomagnesemia e Hipocalcemia

Principio Fundamental de Tratamiento

Siempre corrija la hipomagnesemia ANTES de intentar corregir la hipocalcemia, ya que la suplementación de calcio será ineficaz hasta que el magnesio se normalice. 1

El magnesio es esencial para la secreción de hormona paratiroidea (PTH) en respuesta a la hipocalcemia, y la hipomagnesemia causa disfunción de múltiples sistemas de transporte de calcio, haciendo que la hipocalcemia sea refractaria al tratamiento con calcio hasta que se corrija el magnesio 1. La normalización del calcio típicamente ocurre dentro de 24-72 horas después de iniciar la repleción de magnesio 1.

Algoritmo de Tratamiento Agudo

Paso 1: Verificar Función Renal PRIMERO

• Verifique el aclaramiento de creatinina antes de administrar cualquier magnesio 1
• Contraindicación absoluta: NO administre magnesio si el aclaramiento de creatinina es <20 mL/min debido al riesgo de hipermagnesemia potencialmente fatal 1, 2
• En insuficiencia renal severa, la dosis máxima de sulfato de magnesio es 20 gramos/48 horas con monitoreo frecuente de concentraciones séricas 3

Paso 2: Corregir Depleción de Volumen

• Administre solución salina IV para corregir la depleción de sodio y agua ANTES de suplementar magnesio 1
• Esto elimina el hiperaldosteronismo secundario que aumenta las pérdidas renales de magnesio 1
• Este paso es especialmente crítico en pacientes con diarrea, síndrome de intestino corto o pérdidas gastrointestinales altas 1

Paso 3: Repleción de Magnesio

Para Casos Severos Sintomáticos:

• Administre sulfato de magnesio IV, 1-2 g en bolo durante 5-15 minutos 1, 3
• Para torsades de pointes o arritmias potencialmente fatales: administre 1-2 g de sulfato de magnesio en bolo durante 5 minutos independientemente del nivel sérico medido 1
• Seguido de infusión continua según necesidad 1

Dosificación Específica según FDA:

• Hipomagnesemia leve: 1 g (8.12 mEq de magnesio) IM cada 6 horas por 4 dosis 3
• Hipomagnesemia severa: hasta 250 mg (aproximadamente 2 mEq) por kg de peso corporal IM en un período de 4 horas si es necesario 3
• Alternativa IV: 5 g (aproximadamente 40 mEq) agregados a un litro de solución para infusión IV lenta durante un período de 3 horas 3

Monitoreo Durante Repleción IV:

• Vigile signos de toxicidad por magnesio: pérdida de reflejos patelares, depresión respiratoria, hipotensión y bradicardia 2, 3
• Los reflejos tendinosos profundos disminuyen cuando el magnesio plasmático supera 4 mEq/L y desaparecen cerca de 10 mEq/L 3
• Puede ocurrir parálisis respiratoria a niveles de 10 mEq/L 3
• Tenga cloruro de calcio disponible para revertir la toxicidad por magnesio si es necesario 4

Paso 4: Repleción de Calcio (SOLO DESPUÉS de Iniciar Magnesio)

• Inicie la suplementación de calcio SOLO después de comenzar la repleción de magnesio 1
• Se recomienda suplementación diaria de calcio y vitamina D para todos los pacientes con hipocalcemia asociada a hipomagnesemia 1
• Para paro cardíaco asociado con hipermagnesemia o hipocalcemia severa: considere cloruro de calcio (10%) 5-10 mL O gluconato de calcio (10%) 15-30 mL IV durante 2-5 minutos 5

Paso 5: Monitoreo de Potasio Simultáneo

• La hipomagnesemia causa disfunción de los sistemas de transporte de potasio y aumenta la excreción renal de potasio 1
• La hipokalemia será resistente al tratamiento hasta que se corrija el magnesio 1, 6
• Monitoree y corrija el potasio simultáneamente según sea necesario 1

Consideraciones Especiales en Contexto Agudo

Pacientes con Prolongación del QTc:

• En pacientes con QTc >500 ms, replete magnesio a >2 mg/dL independientemente del nivel basal como medida anti-torsadogénica 1
• Esto aplica incluso si el nivel de magnesio parece "normal" 1

Pacientes con Convulsiones:

• Las convulsiones hipocalcémicas generalmente se resuelven solo con suplementación y monitoreo apropiados 5
• La terapia anticonvulsivante puede estar indicada si las convulsiones continúan después de que las concentraciones de calcio ionizado se hayan normalizado 5
• La hipocalcemia puede desencadenar convulsiones a cualquier edad, incluso en pacientes sin antecedentes de hipocalcemia y/o convulsiones 5

Pacientes con Síndrome de Intestino Corto u Otras Pérdidas GI:

• Pueden requerir dosis más altas de magnesio oral o suplementación parenteral 2
• La mayoría de las sales de magnesio se absorben mal y pueden empeorar la diarrea o el gasto del estoma 1, 2
• Use óxido de magnesio en dosis divididas y monitoree los síntomas gastrointestinales 1

Errores Comunes a Evitar

1. NO intente corregir calcio antes de magnesio - será completamente ineficaz 1, 6, 7
2. NO administre magnesio sin verificar función renal primero - riesgo de hipermagnesemia fatal 1, 2
3. NO olvide corregir volumen primero en pacientes con pérdidas GI - el hiperaldosteronismo secundario perpetuará las pérdidas de magnesio 1
4. NO ignore el potasio - frecuentemente coexiste hipokalemia y también será refractaria hasta corregir magnesio 1, 6
5. Precaución con la sobrecorrección - puede resultar en hipercalcemia iatrogénica, cálculos renales e insuficiencia renal, especialmente al usar metabolitos activos de vitamina D 5, 1

Niveles Terapéuticos Objetivo

• Nivel sérico de magnesio óptimo para control de convulsiones: 6 mg/100 mL 3
• Niveles anticonvulsivantes efectivos: 2.5 a 7.5 mEq/L 3
• Rango normal de magnesio plasmático: 1.5 a 2.5 mEq/L 3