Corrección de Magnesio Antes de Calcio: Enfoque Recomendado
El magnesio debe corregirse PRIMERO antes de intentar corregir el calcio, ya que la hipomagnesemia causa hipocalcemia refractaria al tratamiento mediante la supresión de la secreción de hormona paratiroidea (PTH) y la resistencia del órgano diana a la PTH. 1, 2
Fundamento Fisiopatológico
La hipomagnesemia interfiere directamente con la homeostasis del calcio a través de dos mecanismos principales:
- Supresión de la secreción de PTH: El magnesio bajo inhibe la liberación de PTH desde las glándulas paratiroides, lo que impide la movilización adecuada de calcio 3, 4
- Resistencia periférica a PTH: Los tejidos diana no responden apropiadamente a la PTH cuando hay deficiencia de magnesio 2
- La hipocalcemia secundaria a hipomagnesemia es típicamente refractaria a la suplementación de calcio hasta que se normalicen los niveles de magnesio 1, 2
Protocolo de Corrección Secuencial
Paso 1: Corrección de Magnesio
Para deficiencia leve de magnesio 5:
- Administrar 1 g de sulfato de magnesio (equivalente a 8.12 mEq) IM cada 6 horas por 4 dosis
- Total: 32.5 mEq de magnesio en 24 horas
Para hipomagnesemia severa 5:
- Hasta 250 mg/kg (aproximadamente 2 mEq/kg) IM en un período de 4 horas si es necesario
- Alternativamente: 5 g (aproximadamente 40 mEq) en 1 litro de solución salina 0.9% o dextrosa 5% para infusión IV lenta durante 3 horas
Velocidad de administración IV 5:
- No exceder 150 mg/minuto (1.5 mL de solución al 10%) en condiciones generales
- Las soluciones para infusión IV deben diluirse a concentración ≤20% antes de administrar
Paso 2: Evaluación del Calcio (Después de Normalizar Magnesio)
Una vez normalizados los niveles de magnesio, evaluar el calcio corregido usando la fórmula 1:
- Calcio total corregido (mg/dL) = Calcio total (mg/dL) + 0.8 [4 - Albúmina sérica (g/dL)]
- Rango objetivo: 8.4-9.5 mg/dL (2.10-2.37 mmol/L) 1
Paso 3: Corrección de Calcio (Si Persiste Hipocalcemia)
Solo después de normalizar magnesio, proceder con corrección de calcio si 6:
- Calcio sérico <8.4 mg/dL Y síntomas clínicos presentes
- O cuando PTH está por encima del rango objetivo para el estadio de ERC
Para hipocalcemia sintomática 6:
- Gluconato de calcio 50-100 mg/kg IV lentamente con monitoreo ECG continuo
- Para calcio ionizado <0.8 mmol/L (calcio total ~7.5 mg/dL), la corrección inmediata es necesaria por riesgo de arritmias cardíacas
Consideraciones Especiales en Pacientes Críticos
- La hipomagnesemia es común en todos los pacientes hospitalizados, especialmente en pacientes críticos con alteraciones electrolíticas coexistentes 2
- La deficiencia de magnesio puede causar hipocalcemia e hipokalemia secundarias 2
- Los pacientes en riesgo de deficiencia de magnesio con hallazgos bioquímicos típicos o síntomas clínicos deben considerarse para tratamiento incluso con magnesio sérico dentro del rango normal 2
Monitoreo Post-Corrección
En pacientes con ERC 1:
- Mantener el producto calcio-fósforo <55 mg²/dL² para prevenir calcificación de tejidos blandos
- Medir calcio y fósforo séricos al menos cada 3 meses 7
Cuando se administran suplementos de calcio y magnesio 1:
- Monitorear hipercalciuria que puede llevar a nefrocalcinosis
- Los suplementos de calcio deben tomarse entre comidas para maximizar absorción
- Evitar dar suplementos de calcio junto con alimentos o medicamentos ricos en fosfato
Errores Críticos a Evitar
- Nunca intentar corregir calcio sin antes normalizar magnesio: La hipocalcemia será refractaria al tratamiento y puede empeorar 1, 2
- No exceder la capacidad excretora renal: En estados de deficiencia, debe observarse precaución para no exceder la capacidad excretora renal 5
- Evitar uso prolongado en embarazo: El uso materno continuo de sulfato de magnesio más allá de 5-7 días puede causar anormalidades fetales 5
- En insuficiencia renal severa: La dosis máxima de sulfato de magnesio es 20 g/48 horas con mediciones frecuentes de magnesio sérico 5