What are the treatment options for migraines?

Tratamiento de la Migraña

Tratamiento Agudo

Para ataques de migraña leves a moderados, inicie con AINEs (ácido acetilsalicílico, ibuprofeno o diclofenaco potásico), y para ataques moderados a severos, utilice triptanes o terapia combinada desde el inicio. 1, 2

Medicamentos de Primera Línea

• AINEs con eficacia comprobada: ácido acetilsalicílico (aspirina), ibuprofeno y diclofenaco potásico son las opciones más efectivas para ataques leves a moderados 1, 2
• Combinación aspirina-paracetamol-cafeína: recomendación fuerte como terapia de primera línea para migraña leve a moderada, con un número necesario a tratar de 9 para ausencia de dolor a las 2 horas 1
• El paracetamol tiene menor eficacia y debe reservarse únicamente para pacientes que no toleran los AINEs 1, 2
• Los triptanes deben ofrecerse cuando los analgésicos de venta libre proporcionan alivio inadecuado 1

Estrategia de Administración Óptima

• Tome el medicamento lo más temprano posible durante el ataque, cuando el dolor aún es leve, ya que los triptanes son más efectivos en esta fase 1, 2
• Combine un triptán con un AINE o paracetamol para mejorar la eficacia 1
• Si un triptán es inefectivo, pruebe con otro, ya que la respuesta puede variar entre diferentes triptanes 3, 1
• La inyección subcutánea de sumatriptán es útil para pacientes que no pueden tomar medicamentos orales debido a vómitos o cuando el dolor alcanza rápidamente su intensidad máxima 2, 4

Opciones Avanzadas para Casos Refractarios

• Para pacientes que fallan con todos los triptanes disponibles o tienen contraindicaciones, considere: 1, 2
  • Gepantes (antagonistas CGRP): rimegepant, ubrogepant o zavegepant (número necesario a tratar de 13 para ausencia de dolor a las 2 horas) 1
  • Lasmiditan (ditán): demostró beneficio robusto pero tiene efectos adversos significativos incluyendo restricciones para conducir (número necesario para daño de 4) 1
  • Dihidroergotamina (DHE) 1

Manejo de Síntomas Asociados

• Utilice vías de administración no orales para pacientes con náuseas/vómitos que acompañan la migraña 1
• Considere antieméticos como metoclopramida o proclorperazina para tratar las náuseas y mejorar la motilidad gástrica 1, 2
• La domperidona también es útil para náuseas y vómitos durante los ataques 2

Medicamentos a EVITAR

• No utilice opioides ni analgésicos que contengan butalbital para el tratamiento de la migraña 1
• Los alcaloides ergóticos orales son poco efectivos y potencialmente tóxicos 2
• Los opioides y barbitúricos tienen eficacia cuestionable, efectos adversos considerables y riesgo de dependencia 2

Prevención de Cefalea por Uso Excesivo de Medicamentos

• Limite el uso de medicación aguda a ≤15 días/mes para AINEs y ≤10 días/mes para triptanes 1, 2
• El uso excesivo de medicamentos agudos (≥10 días/mes) puede llevar a exacerbación de la cefalea 4
• En caso de cefalea por uso excesivo, se recomienda la retirada del medicamento causante, preferiblemente de forma abrupta excepto para opioides 2

Tratamiento Preventivo

Considere terapia preventiva para pacientes con dos o más ataques por mes que producen discapacidad durante 3+ días al mes, contraindicación o falla de tratamientos agudos, o uso de medicación aguda más de dos veces por semana. 1

Indicaciones Específicas para Prevención

• Dos o más ataques por mes que producen discapacidad durante 3+ días al mes 1
• Contraindicación o falla de tratamientos agudos 1
• Uso de medicación aguda más de dos veces por semana 1
• Presencia de condiciones migrañosas poco comunes (migraña hemipléjica, migraña con aura prolongada) 1

Opciones Farmacológicas Preventivas

• Topiramato: primera opción por su menor costo, pero requiere discusión sobre efectos teratogénicos con pacientes en edad fértil 1, 2
• Propranolol: opción efectiva para prevención 3, 1
• Inhibidores de la ECA o ARA-II (lisinopril, candesartán): considere si los tratamientos recomendados no se toleran o resultan en respuesta inadecuada 3, 1
• ISRS: opción alternativa si otros tratamientos fallan 1
• Amitriptilina: especialmente útil para pacientes con depresión o trastornos del sueño comórbidos 2

Tratamiento para Migraña Crónica

• OnabotulinumtoxinA 155 unidades: específicamente aprobado por la FDA y efectivo para migraña crónica (≥15 días de cefalea por mes) basado en ensayos controlados a gran escala 3, 1, 2
• Anticuerpos monoclonales contra CGRP (erenumab, fremanezumab, galcanezumab): efectivos en pacientes que han fallado al menos dos medicamentos preventivos previos 2

Principios de Manejo Preventivo

• Inicie los medicamentos preventivos a dosis bajas y aumente gradualmente hasta lograr los resultados deseados 1
• La duración recomendada del tratamiento preventivo es de 6-12 meses antes de considerar su suspensión 2
• Cambie el tratamiento preventivo si no se logra una respuesta adecuada durante un período de prueba razonable 1
• Monitoree el tratamiento usando un diario de cefalea para determinar la eficacia, identificar el uso excesivo de analgésicos y seguir la progresión de la migraña 1, 2

Adaptación del Tratamiento a Comorbilidades

• Topiramato: para pacientes con obesidad (asociado con pérdida de peso) 2
• Amitriptilina: para pacientes con depresión o trastornos del sueño 2
• Identifique y trate condiciones comórbidas como ansiedad, depresión, trastornos del sueño y obesidad 2

Tratamientos No Farmacológicos

Terapias Conductuales

• La terapia cognitivo-conductual, biofeedback y entrenamiento en relajación deben ofrecerse a todos los pacientes como parte del manejo integral, ya que tienen buena evidencia de eficacia 1
• El ejercicio aeróbico regular moderado a intenso (40 minutos tres veces por semana) es tan efectivo como algunos medicamentos preventivos 1

Intervenciones de Rehabilitación

• La fisioterapia que incluye métodos térmicos, masaje de puntos gatillo y técnicas de movilización/manipulación es beneficiosa para el manejo de migraña 3
• El ejercicio aeróbico o entrenamiento de fuerza progresivo (2-3 veces por semana durante 30-60 minutos) es recomendado para la prevención 3

Modificaciones del Estilo de Vida

• Mantenga comidas regulares, manténgase bien hidratado y asegure sueño suficiente 1
• Participe en actividad física regular, preferiblemente ejercicio aeróbico moderado a intenso 1
• Maneje el estrés con técnicas de relajación o prácticas de atención plena (mindfulness) 1
• Identifique y reduzca factores agravantes y desencadenantes usando un diario de cefalea 1
• Aborde factores predisponentes como mala calidad del sueño, pobre condición física o estrés 1

Neuromodulación

• La evidencia para neuromodulación en el tratamiento agudo y preventivo de migraña es limitada, resultando en evidencia insuficiente para recomendar a favor o en contra 3
• Al considerar neuromodulación, los clínicos deben estar conscientes de las contraindicaciones para cada tipo de terapia 3

Consideraciones Especiales

Evaluación Inicial

• Tome una historia detallada y haga un diagnóstico específico de cefalea 3
• Es importante descartar causas secundarias de cefalea mediante historia clínica detallada y examen físico, especialmente en pacientes con signos de alarma como inicio súbito, fiebre, rigidez de cuello o déficit neurológico focal 2

Educación del Paciente

• Aconseje a los pacientes y familias sobre factores del estilo de vida, desencadenantes de migraña y evitación del uso excesivo de medicación aguda 3
• Eduque a los pacientes sobre el riesgo de cefalea por uso excesivo de medicamentos 2
• Oriente a los pacientes a tratar la migraña aguda temprano en el ataque 3

Seguimiento

• El manejo a largo plazo de la migraña debe ser responsabilidad de la atención primaria 2
• Se recomienda el uso de diarios de cefalea para monitorizar la frecuencia, intensidad y respuesta al tratamiento 2
• Los pacientes con migraña crónica deben ser referidos a atención especializada 2

Prevención de Progresión a Migraña Crónica

• Identifique y modifique factores de riesgo para la transformación de migraña episódica a crónica (obesidad, depresión, ansiedad, trastornos del sueño) 2
• Limite el uso de medicación aguda y monitoree de cerca para cefalea por uso excesivo de medicamentos 1

Precauciones con Triptanes

• Los triptanes están contraindicados en pacientes con enfermedad arterial coronaria, síndrome de Wolff-Parkinson-White, arritmias con vías de conducción accesorias cardíacas, historia de accidente cerebrovascular o AIT, e hipertensión no controlada 4
• Pueden causar sensaciones de opresión, dolor y presión en el pecho, garganta, cuello y mandíbula, usualmente de origen no cardíaco, pero requieren evaluación cardíaca en pacientes de alto riesgo 4
• Riesgo de síndrome serotoninérgico cuando se co-administran con ISRS, IRSN, antidepresivos tricíclicos o inhibidores de la MAO 4