What causes paresis in the right upper limb when stroke is ruled out?

Causas de Paresía en Miembro Superior Derecho con ACV Descartado por Tomografía

Cuando se descarta ACV con tomografía, la radiculopatía cervical motora compresiva es la causa más común de paresia del miembro superior, seguida por síndrome de salida torácica, lesiones de médula espinal cervical, y causas neuromusculares periféricas.

Causas Neurológicas Estructurales Cervicales

Radiculopatía Cervical Motora Compresiva

• La radiculopatía cervical motora sin dolor representa 3.9% de las enfermedades degenerativas cervicales quirúrgicas y se presenta con paresia fláccida progresiva (mediana 3/5) sin historia de dolor radicular en 100% de casos 1
• La compresión de la raíz nerviosa anterior en la entrada del foramen neural ocurre en 98% de las estenosis, causando paresia progresiva con atrofia muscular en 78% de pacientes 1
• Duración promedio de síntomas antes del diagnóstico es 13.3 meses, con factores de riesgo incluyendo tabaquismo (83%) y diabetes (17%) 1
• La resonancia magnética cervical es esencial para identificar compresión foraminal anterior, que puede no ser evidente en tomografía simple 1

Síndrome de Salida Torácica

• Las costillas cervicales bilaterales causan síndrome de salida torácica en 5-8% de casos, presentándose con dolor en cuello y hombro que se irradia a la mano, empeorando con elevación del miembro superior 2
• Los síntomas incluyen parestesias, pérdida de sensación en dermatomas C8-T1, frialdad, edema del miembro superior, y debilidad de músculos interóseos (típicamente 4/5) 2
• La radiografía cervical puede mostrar costillas cervicales, pero la resonancia magnética es necesaria para documentar compresión del plexo braquial 2

Mielopatía Cervical

• La compresión medular cervical puede causar paresia del miembro superior con signos de neurona motora superior (hiperreflexia, espasticidad) que la tomografía simple puede no detectar adecuadamente 3
• La resonancia magnética de columna cervical con contraste es el estudio de elección para identificar compresión medular, siringomielia, o lesiones inflamatorias 3

Causas Vasculares No-ACV

Isquemia Arterial Aguda de Miembro

• La ausencia o disminución severa de pulsos con extremidad fría indica isquemia arterial aguda (las "6 P": dolor, palidez, ausencia de pulsos, poiquilotermia, parestesias, parálisis) que requiere intervención dentro de 4-6 horas 3, 4
• Historia de fibrilación auricular, infarto miocárdico reciente, o enfermedad cardíaca sugiere etiología embólica, requiriendo heparina inmediata y angiotomografía de aorta/extremidades 3
• La tomografía cerebral normal no descarta isquemia arterial periférica del miembro superior 4

Síndrome de Robo Subclavio

• La estenosis u oclusión de arteria subclavia causa síntomas de isquemia cerebral posterior o claudicación del brazo, con presiones arteriales asimétricas entre brazos 5
• Se presenta con fatiga muscular del brazo afectado similar a claudicación, agravada por ejercicio del brazo ipsilateral 5
• El soplo periclavicular o infraclavicular sugiere estenosis subclavia, confirmado por diferencia de presión arterial >15 mmHg entre brazos 5

Causas Neuromusculares Periféricas

Síndrome de Guillain-Barré

• Debilidad bilateral ascendente progresiva de piernas a brazos durante días a 4 semanas con reflejos disminuidos o ausentes caracteriza Guillain-Barré, requiriendo punción lumbar y estudios de conducción nerviosa 3
• La proteína en LCR puede ser normal tempranamente (primera semana), no descartando el diagnóstico 3

Plexopatía Braquial

• Lesiones del plexo braquial por trauma, radiación, o procesos infiltrativos causan paresia con patrón de distribución específico según raíces afectadas 2
• La resonancia magnética del plexo braquial identifica compresión, infiltración tumoral, o cambios post-radiación 2

Causas Metabólicas y Sistémicas

• Panel metabólico básico, magnesio, fosfato, y función tiroidea deben verificarse inmediatamente para identificar trastornos metabólicos/electrolíticos que causan debilidad fláccida aguda sin cambios sensoriales 3
• Creatina quinasa (CK), aldolasa, y análisis de orina para mioglobina diagnostican miositis inflamatoria o rabdomiólisis aguda con debilidad muscular proximal 3

Causas Relacionadas con Rigidez (Diagnóstico Diferencial)

Parkinsonismo Atípico

• Parálisis supranuclear progresiva (prevalencia 5/100,000) presenta rigididad axial, disfunción de marcha temprana prominente, e inestabilidad postural con inicio típico en sexta-séptima década 6
• Atrofia multisistémica (subtipo MSA-P) presenta características extrapiramidales/parkinsonianas predominantes incluyendo rigidez, con inicio típico a 55-65 años 6
• Estos síndromes atípicos demuestran respuesta pobre o ausente a levodopa, distinguiéndolos de Parkinson clásico 6

Espasticidad Post-ACV (Si Tomografía Falso Negativo)

• La espasticidad de extremidad superior afecta 25-43% de pacientes con ACV durante el primer año, presentándose como resistencia dependiente de velocidad al estiramiento 6
• Puede tener características distónicas incluyendo actividad muscular involuntaria y posicionamiento del miembro 6
• Difiere de rigidez parkinsoniana en su naturaleza dependiente de velocidad y asociación con lesiones de neurona motora superior 6

Algoritmo Diagnóstico Recomendado

Evaluación Inicial Inmediata (Primeros 5 Minutos)

1. Evaluar pulsos, gradiente de temperatura, fuerza motora, reflejos, nivel sensorial, y función vesical 3
2. Si pulsos ausentes o extremidad fría: iniciar heparina, obtener angiotomografía de aorta/extremidades, llamar a cirugía vascular emergentemente 3
3. Si pulsos normales con debilidad ascendente e hiporreflexia: obtener punción lumbar y estudios de conducción nerviosa para Guillain-Barré 3
4. Si hiperreflexia, nivel sensorial, o disfunción vesical: obtener resonancia magnética urgente de columna para patología medular 3

Evaluación Secundaria (Si Estabilidad Hemodinámica)

• Resonancia magnética de columna cervical con y sin contraste es el estudio óptimo para evaluar compresión radicular, mielopatía, siringomielia, o causas inflamatorias 3, 1
• Radiografías cervicales anteroposterior y lateral para identificar costillas cervicales u otras anomalías óseas 2
• Panel metabólico completo, magnesio, fosfato, función tiroidea, CK, ceruloplasmina sérica, y cobre urinario de 24 horas 6, 3
• Estudios de conducción nerviosa y electromiografía para localizar nivel de lesión (raíz, plexo, nervio periférico) 1

Errores Comunes a Evitar

• No retrasar imagen vascular o anticoagulación mientras se obtiene "evaluación neurológica completa" si los pulsos están disminuidos, ya que isquemia arterial aguda requiere intervención dentro de 6 horas 3
• No descartar Guillain-Barré porque la proteína en LCR es normal tempranamente, ya que la elevación proteica puede no ocurrir hasta después de la primera semana 3
• No atribuir debilidad a "trastorno funcional" hasta que todas las causas potencialmente mortales sean excluidas con imagen y estudios de laboratorio apropiados 3
• La tomografía cerebral simple tiene sensibilidad limitada para ACV isquémico hiperagudo (<6 horas), infartos de fosa posterior, y lesiones de sustancia blanca periventricular que pueden causar paresia 7
• No asumir que ausencia de dolor descarta patología cervical compresiva, ya que radiculopatía motora cervical es indolora en 100% de casos 1