Antibiótico para ITU en Paciente Femenina Adulta Mayor con Falla Renal y Hospitalización Previa
Recomendación Principal
En una paciente adulta mayor con falla renal y hospitalización previa que presenta infección de tracto urinario, debe evitarse nitrofurantoína debido a su contraindicación en insuficiencia renal y riesgo de neuritis periférica, y en su lugar debe iniciarse tratamiento empírico con un betalactámico de amplio espectro ajustado a función renal (como piperacilina-tazobactam) hasta obtener cultivos y antibiograma, momento en el cual se debe realizar desescalamiento según susceptibilidad. 1, 2
Consideraciones Críticas en Este Contexto
Antibióticos Contraindicados en Falla Renal
- Nitrofurantoína está absolutamente contraindicada en pacientes con insuficiencia renal porque produce metabolitos tóxicos que causan neuritis periférica 1
- Los aminoglucósidos y tetraciclinas deben evitarse por su nefrotoxicidad 1
- Estos fármacos que normalmente serían primera línea para cistitis no complicada no son opciones seguras en este contexto 1
Riesgo de Organismos Resistentes
La hospitalización previa es un factor de riesgo mayor para organismos multirresistentes (MDROs), incluyendo bacterias productoras de ESBL y otros patógenos nosocomiales 1
- Pacientes con hospitalización reciente, uso previo de antibióticos, o residencia en centros de cuidados prolongados tienen mayor riesgo de infección por MDROs 1
- Esto descarta el uso empírico de trimetoprim-sulfametoxazol sin antibiograma, ya que las tasas de resistencia en infecciones asociadas a cuidados de salud son significativamente más altas 1, 3
Estrategia de Tratamiento Recomendada
Terapia Empírica Inicial
Piperacilina-tazobactam es la opción empírica más apropiada para esta paciente porque:
- Proporciona cobertura de amplio espectro contra Enterobacteriaceae productoras de betalactamasas, incluyendo E. coli 4
- Tiene actividad contra organismos nosocomiales 4
- Requiere ajuste de dosis según función renal 4, 2:
- Para depuración de creatinina 20-40 mL/min: 2.25 g cada 6 horas
- Para depuración <20 mL/min: 2.25 g cada 8 horas
- En hemodiálisis: 2.25 g cada 12 horas más 0.75 g después de cada sesión 4
Alternativas Según Severidad
Si la paciente presenta pielonefritis complicada o requiere hospitalización:
- Considerar carbapenémicos (meropenem, imipenem-cilastatina) ajustados a función renal para cobertura de ESBL 1, 3
- Meropenem 1 g cada 8 horas (ajustar según función renal) 1
- Los carbapenémicos requieren reducción de dosis del 30% por cada nivel de deterioro renal (moderado y severo) 5
Si se documenta susceptibilidad posteriormente:
- Fluoroquinolonas (ciprofloxacino o levofloxacino) pueden usarse para pielonefritis si el organismo es susceptible, con duración de 5-7 días 1, 3
- Trimetoprim-sulfametoxazol 160/800 mg dos veces al día por 14 días solo si se confirma susceptibilidad 1, 3
Principios de Ajuste de Dosis en Falla Renal
- Todos los antibióticos eliminados por vía renal requieren ajuste de dosis 5, 2
- La regla general es reducir la dosis en 30% por cada nivel de deterioro renal (moderado y severo) 5
- Debe monitorizarse la función renal periódicamente durante el tratamiento para ajustar dosis apropiadamente 4, 2
- En hemodiálisis, los antibióticos con bajo peso molecular y baja unión a proteínas se eliminan durante la sesión, requiriendo dosis suplementarias 5
Algoritmo de Manejo
- Obtener cultivo de orina y hemocultivos antes de iniciar antibióticos 3
- Iniciar piperacilina-tazobactam ajustado a función renal como terapia empírica 1, 4
- Evaluar mejoría clínica a las 48-72 horas; si no hay mejoría, considerar imagen (TC) y repetir cultivos 3
- Realizar desescalamiento basado en resultados de susceptibilidad una vez disponibles 1, 3
- Duración total: 10-14 días mínimo para infección complicada 3
Trampas Comunes a Evitar
- No usar nitrofurantoína en ningún grado de insuficiencia renal - el riesgo de toxicidad supera cualquier beneficio 1
- No asumir que las recomendaciones para cistitis no complicada aplican aquí - la hospitalización previa y falla renal cambian completamente el perfil de riesgo 1, 3
- No usar vancomicina empíricamente para ITU - está indicada solo para infecciones por gram positivos, no para ITU típica 1
- No olvidar ajustar dosis con cada cambio en función renal - la función renal fluctuante requiere monitoreo frecuente 2