Clarificarea Terminologiei Herniei Discale Lombare
Terminologia prezentată în întrebare este inversată față de clasificarea standard utilizată în practica medicală modernă – ceea ce este descris ca "hernie simplă" este de fapt hernia adevărată, iar ceea ce este numit "hernie adevărată" reprezintă de fapt protruzia discală.
Clasificarea Corectă a Patologiei Discale
Protruzia Discală (Disc Bulge)
- Caracteristici: Ligamentul longitudinal posterior (LLP) rămâne intact, discul bombează uniform sau focal dar nu există ruptură a anulului fibros extern 1
- Aspectul imagistic: Discul depășește marginile corpurilor vertebrale pe o circumferință mai mare de 50%, fără ruptura capsulei 1
- Semnificație clinică: Frecvent asimptomatică; prevalența crește cu vârsta de la 29% la 20 de ani până la 43% la 80 de ani în populația asimptomatică 2
Hernia Discală Adevărată (Disc Herniation)
- Caracteristici: Există ruptura anulului fibros și a ligamentului longitudinal posterior, cu deplasarea materialului nuclear în canalul spinal 1, 3
- Subtipuri patologice:
- Tip lezional-herniare: Cauzat de traumatism, caracterizat prin hernie moale, capsula se secționează ușor, fragmentele discale se exteriorizează 1
- Tip degenerativ-protruziv: Caracterizat prin protruzii dure și rezistente, proces patologic degenerativ cu reacție proliferativă 1
- Hernie sechestrată: Fragment discal complet detașat, migrează în canalul spinal 4, 3
Diferențe în Diagnostic
Evaluarea Clinică
- Sciatica: Sensibilitate de 91% pentru hernia discală adevărată, dar specificitate modestă de 26% 2
- Testul ridicării piciorului întins (straight-leg raise): Sensibilitate 91% (CI 82-94%), specificitate 26% (CI 16-38%) pentru hernia discală 2
- Testul ridicării piciorului contralateral: Mai specific (88%) dar mai puțin sensibil (29%) 2
- Examenul neurologic: Evaluarea forței genunchiului și reflexelor (rădăcina L4), forța dorsiflex
iei halucelui și piciorului (L5), plantarflexia și reflexele gleznei (S1) 2
Imagistica
RMN este standardul de aur pentru diferențierea tipurilor de patologie discală:
- Indicații pentru RMN: Suspiciune de compresie medulară, deficit motor progresiv, sindrom de coadă de cal, sau eșecul tratamentului conservator după 4-6 săptămâni 2
- RMN detectează: Hernia discală, compresia rădăcinii nervoase, fisurile anulare, hematoame epidurale (sensibilitate superioară CT) 2
- CT: Sensibilitate 94-100% pentru fracturi, dar mai puțin sensibil decât RMN pentru herniile discale moi și compresia nervoasă 2
Capcană importantă: Anomaliile discale sunt extrem de frecvente la persoanele asimptomatice – 84% dintre pacienții cu anomalii imagistice înainte de debut nu prezintă modificări sau au îmbunătățiri după apariția simptomelor 2
Diferențe în Tratament
Tratamentul Conservator (Prima Linie)
- Indicat inițial pentru ambele tipuri deoarece majoritatea herniilor discale (90-95%) se rezolvă spontan în 4-6 săptămâni 4, 3
- Componente: AINS, repaus la pat scurt (<1 săptămână), mobilizare progresivă precoce, fizioterapie 4, 3
- Durata: Minimum 6 săptămâni înainte de a considera intervenția chirurgicală 4
- Evoluție naturală: Majoritatea herniilor discale prezintă un grad de reabsorbție sau regresie la 8 săptămâni de la debutul simptomelor 2
Indicațiile Chirurgicale (Diferențiate pe Tip)
Pentru protruzia simplă (fără ruptură LLP):
- Rareori indicată chirurgia primară – doar dacă există stenoză foraminală severă asociată cu durere radiculară refractară 2
- Abordare: Decompresie posterioară fără necesitatea exciziei discului protrudat 2
Pentru hernia adevărată (cu ruptură LLP):
- Indicații absolute: Sindrom de coadă de cal (urgență medicală), deficit motor >grad 3 3
- Indicații relative: Eșecul tratamentului conservator după 6 săptămâni, durere radiculară severă cu deficit neurologic corespunzător 4, 3
- Tehnica chirurgicală:
- Tip lezional-herniare: Îndepărtarea completă a fragmentelor discale rupte; rezultate satisfăcătoare cu chirurgie endoscopică minim invazivă 1
- Tip degenerativ-protruziv: Decompresie nervoasă cu îndepărtarea minimă a peretelui posterior; discul bombat adesea nu necesită excizare 1
- Hernie sechestrată: Îndepărtarea fragmentului extrudat cu prezervarea ligamentului galben 3
Fuziunea vertebrală:
- Nu este indicată de rutină pentru hernia discală primară – studiile arată rezultate clinice similare între discectomie simplă (73% rezultate bune/excelente) și discectomie cu fuziune (82%, p=0.31) 2
- Considerată doar pentru: Hernie recidivantă cu durere lombară severă și modificări degenerative asociate, sau spondilolisteză degenerativă 2
- Dezavantaje fuziunii: Pierdere de sânge intraoperatorie crescută, timp operator prelungit, spitalizare mai lungă, cost total mai mare 2
Capcane în Managementul Chirurgical
- Imagistica precoce (înainte de 4 săptămâni) fără "red flags" duce la creșterea utilizării serviciilor medicale, injecții lombare și intervenții chirurgicale fără beneficiu clinic demonstrat 2
- Pacienții care primesc RMN în primele 6 săptămâni (neconform ghidurilor) au probabilitate crescută de intervenții și compensații pentru dizabilitate 2