What are the European guidelines for managing hemorrhagic stroke?

Guías Europeas para el Manejo de la Hemorragia Subaracnoidea e Intracerebral

Recomendación Principal

Los pacientes con hemorragia intracerebral (HIC) espontánea deben ser manejados en una unidad de ictus aguda con capacidad de monitorización continua, evitando terapia hemostática rutinaria y aplicando reducción intensiva de la presión arterial sistólica a <140 mmHg dentro de las primeras 6 horas del inicio. 1

Organización de la Atención Aguda

Unidad de Ictus Europea (ESO Stroke Unit)

La European Stroke Organisation establece criterios específicos para la certificación de unidades de ictus 1:

• Área geográfica dedicada con camas monitorizadas (mínimo 1 cama monitorizada por cada 100 pacientes/año) 1
• Equipo multiprofesional que incluye neurólogos, enfermeras especializadas, fisioterapeutas, terapeutas ocupacionales y del lenguaje 1
• Acceso a neuroimagen en <30 minutos de la llegada hospitalaria, disponible 24/7 1
• Monitorización automatizada de signos vitales, presión arterial, saturación de oxígeno y estado neurológico 1

Evaluación Inicial Urgente

La evaluación neurológica debe realizarse dentro de los primeros 30 minutos del ingreso hospitalario 1:

• Aplicar escala NIHSS o Glasgow Coma Scale repetidamente (al menos cada hora las primeras 24 horas) 2, 3
• Neuroimagen inmediata (TC o RM) para confirmar diagnóstico, localización y extensión de la hemorragia 2, 3
• Laboratorio urgente: hemograma completo, INR, aPTT, glucosa (resultados disponibles en <20 minutos) 3
• ECG de 12 derivaciones sin retrasar el tratamiento 1

Manejo de la Presión Arterial

Recomendación fuerte con evidencia de calidad moderada 1:

• Para pacientes con presión arterial sistólica entre 150-220 mmHg sin contraindicaciones, reducir intensivamente a <140 mmHg dentro de las primeras 6 horas 1, 2
• Evaluar presión arterial cada 15 minutos hasta estabilización 2, 3
• Nicardipina es superior a labetalol para alcanzar y mantener el objetivo de presión arterial 2
• Evitar vasodilatadores cerebrales (nitroprusiato de sodio) en pacientes con presión intracraneal elevada 2

Caveat importante: En pacientes con hipertensión intracraneal marcada, la reducción agresiva de presión arterial puede comprometer la perfusión cerebral 2.

Reversión de Anticoagulación

Antagonistas de Vitamina K

Recomendación fuerte 1, 4:

• Suspender inmediatamente el anticoagulante
• Administrar concentrado de complejo protrombínico (CCP) sobre plasma fresco congelado 1, 4
• Vitamina K intravenosa 1, 4

Anticoagulantes Orales Directos

Según las guías ESO 2019 4:

• Dabigatrán: Idarucizumab (recomendación fuerte) 4
• Rivaroxabán y Apixabán: Andexanet alfa sobre no tratamiento (recomendación fuerte); si no disponible, CCP a dosis alta (50 UI/kg) 4
• Edoxabán: CCP a dosis alta (50 UI/kg) (recomendación débil) 4

Terapia No Recomendada

• Evitar ácido tranexámico y rFVIIa fuera de ensayos clínicos 1
• No usar terapia hemostática rutinaria en HIC no asociada a antitrombóticos (evidencia de calidad moderada-alta) 1

Manejo Quirúrgico

Hemorragia Cerebelosa

Recomendación fuerte basada en consenso de expertos 1:

• Evacuación quirúrgica lo antes posible en pacientes con deterioro neurológico, compresión del tronco cerebral o hidrocefalia por obstrucción ventricular 2, 3
• Considerar cirugía para hematomas cerebelosos >3 cm de diámetro 3

Hemorragia Supratentorial

Recomendación débil con evidencia de calidad moderada 1:

• Cirugía temprana para pacientes con Glasgow Coma Scale 9-12 1
• No se recomienda cirugía rutinaria para hemorragia supratentorial 3
• Considerar cirugía estereotáctica para HIC profunda o craneotomía si el hematoma es superficial (<1 cm de la superficie) 3

Prevención de Complicaciones

Tromboembolismo Venoso

Recomendaciones fuertes 1:

• Compresión neumática intermitente desde el día del ingreso 1, 2
• Evitar medias de compresión graduada (menos efectivas) 1, 2
• Considerar profilaxis farmacológica (heparina no fraccionada o HBPM) después de documentar estabilidad del hematoma en TC (típicamente 24-48 horas post-HIC) 2

Otras Medidas

• Screening formal de disfagia antes de iniciar ingesta oral 2
• Elevar cabecera de la cama 20-30 grados para facilitar drenaje venoso 2
• Tratar factores que exacerban presión intracraneal: hipoxia, hipercapnia, hipertermia 2
• No usar corticosteroides para edema cerebral (recomendación débil con evidencia de calidad moderada) 1, 2

Manejo de Convulsiones

• Tratar convulsiones agudas con medicación de acción corta (lorazepam IV) si no son autolimitadas 2
• No usar anticonvulsivantes profilácticos en pacientes sin convulsiones 2
• Convulsiones recurrentes deben tratarse como cualquier condición neurológica aguda 2

Manejo de Presión Intracraneal

Para pacientes con deterioro por hipertensión intracraneal 2:

• Osmoterapia: manitol 0.25-0.5 g/kg IV en 20 minutos, cada 6 horas (máximo 2 g/kg) 2
• Hiperventilación como medida temporal en síndromes de herniación 2
• Drenaje de LCR en hidrocefalia secundaria 2

Indicadores de Calidad Obligatorios

Según ESO 1:

1. Porcentaje de pacientes con trombólisis IV con tiempo puerta-aguja <60 minutos
2. Porcentaje de pacientes con ictus admitidos en unidad de ictus
3. Porcentaje con neuroimagen cerebral en todo ictus sospechado
4. Porcentaje con terapia antitrombótica al alta (ictus isquémico)
5. Anticoagulación al alta en fibrilación auricular
6. Porcentaje con screening de disfagia

Trampas Comunes

• El deterioro temprano es común: >20% de pacientes experimentan disminución de ≥2 puntos en Glasgow Coma Scale entre evaluación prehospitalaria y urgencias 2, 3
• Expansión del hematoma: ocurre en 30-40% de pacientes; factores de riesgo incluyen "spot sign" en angio-TC, presentación temprana, uso de anticoagulantes y volumen inicial del hematoma 2, 3
• No retrasar neuroimagen o decisiones terapéuticas por pruebas diagnósticas complementarias 2
• Evitar fluidos hipo-osmolares (dextrosa 5%) que empeoran edema cerebral 2