Manejo de Cáncer de Próstata Metastásico con Obstrucción Urinaria
Este paciente requiere manejo urgente de la obstrucción urinaria con cateterización vesical inmediata, seguido de terapia de deprivación androgénica (TDA) continua combinada con docetaxel como tratamiento de primera línea para su enfermedad metastásica hormono-sensible, dado que está lo suficientemente apto para quimioterapia. 1
Manejo Inmediato de la Obstrucción Urinaria
- Descompresión vesical urgente mediante cateterización uretral o suprapúbica para aliviar el globo vesical y la pieloectasia, previniendo daño renal irreversible
- Evaluación de la función renal con creatinina sérica y depuración de creatinina, especialmente importante antes de iniciar terapias sistémicas 2
- Investigar la causa de la obstrucción: puede ser por crecimiento prostático local, infiltración tumoral, o compresión extrínseca por adenopatías
Confirmación Diagnóstica
- Biopsia prostática guiada por ultrasonido transrectal (mínimo 6 núcleos) para confirmar el diagnóstico histológico y obtener el puntaje de Gleason 1
- Determinación de PSA sérico como valor basal 1
- Gammagrafía ósea para documentar la extensión de las metástasis óseas 1
- TC o RM de columna vertebral para descartar compresión medular, especialmente dado el dolor anal que podría indicar compromiso sacro 1
- Considerar RM de pelvis para evaluar extensión local del tumor 1
Tratamiento Sistémico de Primera Línea
Terapia Hormonal + Quimioterapia
La TDA continua combinada con docetaxel está recomendada como tratamiento de primera línea para enfermedad metastásica hormono-sensible en pacientes aptos para quimioterapia 1. Esta combinación ha demostrado:
- Mejoría en supervivencia global comparada con TDA sola 1
- Beneficio particularmente importante en pacientes con alto volumen de enfermedad metastásica (como este caso con metástasis óseas múltiples) 1
Esquema de Docetaxel
- Docetaxel 75 mg/m² cada 3 semanas con prednisona es el régimen preferido 1
- Este esquema demostró supervivencia mediana de 19.2 meses vs 16.3 meses con mitoxantrona en el estudio TAX 327 1
- Duración del tratamiento: hasta 10 ciclos si no hay progresión ni toxicidad prohibitiva 1
- Ajuste de dosis necesario si la depuración de creatinina es <60 mL/min 2
Manejo de las Metástasis Óseas
Terapia con Bifosfonatos
Ácido zoledrónico 4 mg IV cada 3-4 semanas está recomendado para prevenir complicaciones esqueléticas relacionadas (fracturas patológicas, compresión medular, necesidad de cirugía o radioterapia ósea) 1, 2:
- Iniciar una vez confirmadas las metástasis óseas 1
- Ajuste de dosis obligatorio según función renal: si depuración de creatinina 30-60 mL/min, reducir dosis; contraindicado si <30 mL/min 1, 2
- Monitoreo de creatinina sérica antes de cada infusión 2
- Hidratación adecuada antes de cada dosis 2
- Duración óptima no definida, pero tratamiento continuo mientras persistan metástasis óseas 1
Alternativa: Denosumab
- Denosumab o zoledronato pueden recomendarse en pacientes con metástasis óseas de cáncer de próstata resistente a castración con alto riesgo de eventos esqueléticos 1
Manejo del Dolor
Dolor Óseo
- Radioterapia externa de fracción única está recomendada para paliación de metástasis óseas dolorosas 1
- AINEs y opioides son efectivos para dolor óseo metastásico, con titulación cuidadosa de dosis 3
- Radiofármacos (como Radio-223) están indicados en enfermedad resistente a castración con predominio óseo sintomático sin metástasis viscerales 1
Dolor Anal
- Investigar causa específica: puede ser por infiltración tumoral local, compromiso sacro, o patología anorrectal concomitante
- RM de pelvis y columna lumbosacra para evaluar extensión tumoral 1
- Si hay sospecha de compresión medular: RM urgente de columna 1
- Considerar evaluación por gastroenterología si hay síntomas rectales crónicos 1
Cuidados Paliativos y Calidad de Vida
La integración temprana de cuidados paliativos está fuertemente recomendada desde el diagnóstico en pacientes con enfermedad metastásica 4:
- Mejora tanto la calidad de vida como potencialmente la supervivencia 4
- Abordaje integral del control de síntomas y manejo de la enfermedad 4
- Discusión clara del pronóstico para ayudar al paciente a desarrollar expectativas realistas 4
Indicadores de Mal Pronóstico
La pérdida de 20 kg en 6 meses indica:
- Caquexia tumoral avanzada 4
- Posible expectativa de vida limitada (<6 meses) 4
- Necesidad de enfoque en calidad de vida sobre tratamientos agresivos 4
Monitoreo Durante el Tratamiento
- PSA sérico cada 3 meses para evaluar respuesta 1
- Función renal antes de cada ciclo de quimioterapia y bifosfonatos 1, 2
- Estudios de imagen regulares para monitorear respuesta/progresión de enfermedad 1
- Densitometría ósea en pacientes con TDA prolongada para monitorear osteoporosis 1
- Vigilancia de síndrome metabólico en pacientes con TDA a largo plazo 1
Consideraciones Especiales
Ejercicio Regular
- Informar al paciente que el ejercicio regular reduce la fatiga y mejora la calidad de vida en hombres que inician TDA 1
Función Renal Comprometida
- La pieloectasia sugiere obstrucción crónica con posible deterioro de función renal
- Crucial evaluar depuración de creatinina antes de iniciar docetaxel y ácido zoledrónico 1, 2
- Ajustes de dosis obligatorios según función renal 2
Advertencias Importantes
- No retrasar el inicio de TDA en pacientes con enfermedad metastásica sintomática 1
- No usar TDA intermitente en enfermedad metastásica hormono-sensible; reservar para recaída bioquímica post-radioterapia 1
- Evitar bifosfonatos si depuración de creatinina <30 mL/min por riesgo de toxicidad renal 1, 2
- Monitorear hipocalcemia, especialmente en pacientes pediátricos (no aplica aquí) pero relevante en adultos con función renal comprometida 2