Tratamiento del Carcinoma Escamoso de Boca con Infiltración a Mandíbula
El tratamiento estándar es la resección quirúrgica con mandibulectomía (marginal o segmentaria según la extensión de la invasión ósea) seguida de radioterapia o quimiorradioterapia adyuvante en presencia de factores de alto riesgo. 1
Abordaje Quirúrgico Primario
La cirugía es el tratamiento de primera línea para el carcinoma escamoso de cavidad oral con invasión mandibular, especialmente en tumores T3/T4. 1 La extensión de la resección mandibular depende del grado de invasión ósea:
Mandibulectomía Marginal
- Indicada cuando el tumor está adherido o erosiona mínimamente la mandíbula sin invasión medular macroscópica. 2
- La invasión ósea microscópica está presente en 15% de los especímenes de mandibulectomía marginal, con invasión cortical en 32% y medular en 13% de estos casos. 2
- La invasión ósea microscópica no afecta adversamente los resultados oncológicos si se administra tratamiento adyuvante apropiado. 2
- Los márgenes óseos positivos microscópicos se asocian con invasión medular (p<0.001) y requieren tratamiento adyuvante. 2
Mandibulectomía Segmentaria
- Necesaria cuando existe invasión ósea macroscópica o medular extensa. 3, 4
- La invasión mandibular ocurre en 30% de los carcinomas avanzados de cavidad oral, principalmente relacionada con el curso del canal dental inferior. 4
- No hay diferencia en supervivencia entre mandibulectomía marginal versus segmentaria cuando la selección del paciente es apropiada. 3
Tratamiento Adyuvante
La radioterapia o quimiorradioterapia postoperatoria está indicada en presencia de factores de alto riesgo. 1
Indicaciones para Radioterapia Postoperatoria
- Tumores pT3-pT4 1
- Márgenes quirúrgicos positivos (R1 o R2) 1, 3
- Infiltración perineural 1
- Infiltración linfática 1
- Más de un ganglio linfático invadido 1
Indicaciones para Quimiorradioterapia Postoperatoria
- Márgenes de resección R1 (microscópicamente positivos) 1
- Ruptura extracapsular ganglionar 1
- El esquema estándar es cisplatino 100 mg/m² en los días 1,22 y 43 durante radioterapia (70 Gy). 1
Consideraciones Técnicas
- La radioterapia postoperatoria debe iniciarse dentro de 6-7 semanas después de la cirugía. 1
- Todos los pacientes deben ser tratados con IMRT (radioterapia de intensidad modulada) o VMAT. 1
- La IMRT postoperatoria se asocia con control locorregional de 91% a 2 años y tasas más bajas de toxicidad tardía. 5
- Solo 1% desarrolla osteorradionecrosis sintomática con IMRT. 5
Factores Pronósticos Críticos
El estado de los márgenes quirúrgicos (odds ratio 5.7) y el estadio tumoral (odds ratio 2.1-3.6 para estadios III-IV versus II) son los únicos predictores independientes de supervivencia. 3
- Los márgenes quirúrgicos positivos tienen efecto adverso significativo en supervivencia (p=0.03). 3
- Pacientes en estadios III-IV muestran supervivencia significativamente menor que estadio II (p=0.01). 3
- La supervivencia a 5 años para carcinomas de región mandibular es 44% globalmente. 3
- La invasión mandibular por sí sola no influye en el pronóstico si se realiza resección completa con tratamiento adyuvante apropiado. 4
Manejo Multidisciplinario
El tratamiento debe discutirse en equipo multidisciplinario incluyendo cirugía oncológica, radioterapia, oncología médica y especialidades de soporte. 1
- Los pacientes deben ser tratados en centros de alto volumen. 1
- Evaluación dental y rehabilitación deben completarse antes de iniciar radioterapia para prevenir osteorradionecrosis. 6
- El estado nutricional debe corregirse agresivamente, ya que la pérdida de peso >10% en 6 meses previos afecta significativamente los resultados. 7, 6
Advertencias Importantes
- La evaluación radiológica preoperatoria es poco confiable (44% falsos negativos) cuando el tumor infiltrante está confinado al periostio y corteza superficial. 4
- El periostio mandibular no actúa como "barrera" morfológica discreta; la infiltración ocurre en varios puntos a lo largo del cuerpo mandibular. 4
- No subestimar la necesidad de disección cervical: 17% de disecciones electivas tienen metástasis microscópicas, y más de un tercio de ganglios clínicamente positivos son histológicamente negativos. 8
- En pacientes con ganglios histológicamente positivos, 60% tienen compromiso en múltiples niveles. 8