Manejo de Peritonitis Recurrente con Hemoperitoneo
El paciente con peritonitis recurrente y hemoperitoneo requiere exploración quirúrgica de emergencia inmediata sin demora, incluso si las medidas de reanimación deben continuar durante el procedimiento, ya que el control tardío de la fuente se asocia con mortalidad significativamente elevada. 1, 2
Intervención Quirúrgica Urgente
La cirugía de emergencia no debe retrasarse para lograr estabilización fisiológica completa - las medidas de reanimación deben continuar simultáneamente con la intervención quirúrgica. 2
Objetivos Quirúrgicos Principales
Control completo de la fuente séptica debe realizarse tan pronto como el paciente haya sido máximamente reanimado, ya que la incapacidad para controlar la fuente séptica se asocia con mortalidad intolerablemente alta. 1
La falla orgánica y/o relaparotomías subsecuentes retrasadas por más de 24 horas resultan en tasas de mortalidad más altas en pacientes con infecciones intraabdominales postoperatorias. 1
Las relaparotomías tempranas son el medio más efectivo para tratar la peritonitis postoperatoria. 1
Manejo del Hemoperitoneo Concomitante
Evaluación Intraoperatoria
Explorar todas las anastomosis (si el paciente tiene cirugía bariátrica previa o anastomosis gastrointestinales), el estómago remanente y el duodeno excluido. 1
Identificar la fuente del sangrado - puede ser secundario a complicaciones de drenaje percutáneo transhepático (hemobilia, hematoma hepático) o ruptura de estructuras vasculares. 1
Consideraciones para Cirugía de Control de Daños
En pacientes hemodinámicamente inestables con peritonitis severa, shock séptico y hemoperitoneo masivo, se sugiere cirugía de control de daños con abdomen abierto. 1
El abdomen abierto es una opción para pacientes con peritonitis severa y sepsis severa/shock séptico en el contexto de laparotomía abreviada debido a alteración fisiológica severa. 1
La terapia de presión negativa debe utilizarse para el cierre temporal de la pared abdominal, ya que facilita la exploración abdominal repetida y permite el control de cualquier fuente persistente de infección. 1
Estrategia de Relaparotomía
Se recomienda la relaparotomía "a demanda" sobre la relaparotomía programada para pacientes con peritonitis severa, ya que reduce sustancialmente las relaparotomías, la utilización de recursos de salud y los costos médicos. 1
Indicaciones para Relaparotomía
Deterioro clínico con signos de sepsis persistente o recurrente. 1
Falla en el control de la fuente identificada durante la primera intervención. 1
Síndrome compartimental abdominal o edema visceral extenso. 1
Soporte Médico Perioperatorio
Reanimación con Líquidos
- Iniciar reanimación con líquidos inmediatamente para abordar la depleción de volumen, que es común en pacientes con peritonitis. 2
Terapia Antimicrobiana
Iniciar terapia antimicrobiana apropiada lo antes posible, idealmente dentro de 1 hora para pacientes con shock séptico. 2
Para peritonitis secundaria complicada, las opciones incluyen carbapenémicos (meropenem, imipenem) que cubren tanto aerobios como anaerobios, incluyendo E. coli, Bacteroides fragilis y Pseudomonas aeruginosa. 3, 4
Asegurar niveles adecuados de antimicrobianos durante la intervención de control de fuente, lo que puede requerir administración adicional justo antes del procedimiento. 2
La cobertura debe incluir enterococos en casos de falla orgánica o shock séptico asociado. 4
Terapia de Soporte Orgánico
Soporte hemodinámico agresivo con vasopresores si es necesario para mantener presión de perfusión adecuada. 1
Monitoreo continuo de signos vitales, marcadores inflamatorios (PCR, procalcitonina) y función orgánica. 1
Trampas Comunes a Evitar
NO retrasar la intervención quirúrgica mientras se intenta lograr estabilización fisiológica completa - esto aumenta dramáticamente la mortalidad. 2
NO subestimar la severidad de la peritonitis recurrente - tiene tasas de mortalidad significativamente más altas que la peritonitis primaria. 1
NO fallar en mantener cobertura antimicrobiana adecuada durante el período perioperatorio. 2
NO realizar cierre fascial primario bajo tensión en pacientes con peritonitis severa y edema visceral - considerar abdomen abierto con cierre diferido. 1
NO ignorar la necesidad de segunda exploración si hay signos de sepsis persistente o control inadecuado de la fuente. 1