Tratamiento del Reingreso por Peritonitis sin Antibiótico Intraperitoneal
Recomendación Principal
En pacientes con reingreso por peritonitis secundaria a falta de administración de antibióticos intraperitoneales, se debe iniciar inmediatamente terapia antibiótica empírica de amplio espectro por vía intravenosa, realizar control quirúrgico del foco infeccioso si está indicado, y obtener cultivos peritoneales para guiar la terapia dirigida, considerando que estos pacientes tienen alto riesgo de patógenos multirresistentes. 1
Evaluación Inicial y Estratificación de Riesgo
Factores de Riesgo para Patógenos Resistentes
- El uso previo de antibióticos de amplio espectro es el factor de riesgo más importante para la emergencia de organismos multirresistentes (MDRO) en peritonitis postoperatoria, según análisis de regresión logística 1
- Los pacientes con reingreso tienen mayor probabilidad de albergar patógenos resistentes, especialmente si:
Cambios en la Flora Microbiana
- La flora peritoneal cambia progresivamente con cada reintervención: la proporción de pacientes con MDRO aumenta de 41% en la cirugía índice a 49% en la primera reoperación, 54% en la segunda, y 76% en la tercera 1
- Se debe obtener muestras intraperitoneales en cada reoperación o reintervención para cultivo aerobio y anaerobio 1
Manejo Antibiótico Empírico
Selección Inicial de Antibióticos
Para pacientes con reingreso por peritonitis (considerados infección asociada a cuidados de salud), se recomienda:
- Meropenem, doripenem o imipenem/cilastatina como primera línea en pacientes críticamente enfermos o con choque séptico 2
- Ertapenem o eravacyclina si hay alto riesgo de Enterobacteriaceae productoras de ESBL 1, 2
- Agregar cobertura antifúngica empírica (equinocandinas) en infecciones asociadas a cuidados de salud, especialmente si hay cirugía abdominal reciente o fuga anastomótica 1
Vía de Administración
- Los antibióticos intravenosos son superiores a la vía intraperitoneal para peritonitis secundaria generalizada 3
- La administración debe iniciarse dentro de la primera hora en pacientes con sepsis o choque séptico 1, 2
- Los niveles antimicrobianos deben mantenerse durante cualquier intervención quirúrgica, lo que puede requerir dosis adicionales antes del procedimiento 4
Control del Foco Infeccioso
Indicaciones Quirúrgicas
La intervención quirúrgica de emergencia debe realizarse lo antes posible en pacientes con peritonitis difusa, incluso si las medidas de estabilización fisiológica continúan durante el procedimiento 2, 4
Los objetivos quirúrgicos son 2, 4:
- Drenar focos infectados
- Controlar la contaminación peritoneal continua
- Restaurar la función anatómica y fisiológica
Estrategia de Relaparotomía
- La relaparotomía a demanda es preferible sobre la relaparotomía programada, ya que optimiza recursos y reduce costos 1, 2
- El abdomen abierto puede ser una opción viable para pacientes fisiológicamente descompensados con sepsis continua 1, 2
Obtención y Procesamiento de Cultivos
Técnica de Recolección
- Recolectar líquido peritoneal o pus (no hisopos ni líquido de drenajes) en jeringa estéril sin aire o tubo estéril 1
- Volumen mínimo: 1-2 mL de líquido o tejido 1
- Inocular directamente en medios de transporte aerobios y anaerobios 1
Utilidad Clínica
- Los cultivos permiten ampliar el régimen si la elección inicial es demasiado estrecha y realizar desescalamiento si es demasiado amplio 1
- La tinción de Gram inmediata puede detectar cocos grampositivos o levaduras, permitiendo ajuste empírico antes de resultados definitivos 1
Duración del Tratamiento Antibiótico
Pacientes con Control Adecuado del Foco
- Curso corto de 3-5 días para pacientes con control adecuado del foco 1, 2
- Hasta 7 días para pacientes inmunocomprometidos o críticamente enfermos con control adecuado del foco 2
Evaluación de Respuesta
- Los pacientes con signos continuos de peritonitis o enfermedad sistémica más allá de 5-7 días de tratamiento antibiótico requieren investigación diagnóstica 1
- La terapia antibiótica empírica prolongada en pacientes con signos persistentes de inflamación puede ser más dañina que beneficiosa 5
Consideraciones Especiales de Epidemiología Local
Resistencia a Quinolonas y ESBL
- Siempre considerar la resistencia a quinolonas, prevalencia de bacterias productoras de ESBL, y mecanismos de resistencia a carbapenémicos en el entorno local 1
- Los viajes recientes también deben considerarse al administrar terapia empírica 1
Cobertura de Enterococo
- Enterococcus spp. se aíslan frecuentemente (7.7-16.5%) en infecciones intraabdominales adquiridas en la comunidad 1
- La presencia de cocos grampositivos, predominantemente Enterococcus, se asocia con peor pronóstico 1
Errores Comunes a Evitar
- No retrasar la cirugía intentando lograr estabilización fisiológica completa, ya que esto aumenta la mortalidad 4
- No usar monoterapia con aminoglucósidos debido a falta de cobertura anaeróbica 6
- No asumir que la peritonitis con cultivo negativo excluye anaerobios: son difíciles de cultivar y se presumen presentes según la fuente de infección 6
- No mantener antibióticos empíricos de amplio espectro sin búsqueda exhaustiva de nuevas fuentes de infección si persisten signos inflamatorios 5