Peritonitis por Diálisis Peritoneal: Complicaciones y Tratamiento
Complicaciones Principales
La peritonitis asociada a diálisis peritoneal representa una causa mayor de morbilidad con complicaciones graves que incluyen mortalidad, hospitalizaciones, y terminación de la terapia de diálisis peritoneal 1.
Las complicaciones específicas incluyen:
- Falla del tratamiento y peritonitis refractaria: definida como peritonitis tratada con antibiótico apropiado por cinco días sin evidencia de resolución 2
- Peritonitis recurrente o recidivante: requiere remoción del catéter 3, 2
- Peritonitis fúngica: casi siempre requiere remoción del catéter para terapia exitosa 4
- Necesidad de cambio a hemodiálisis: ocurre cuando la peritonitis es inaceptablemente frecuente o refractaria 5, 1
- Pérdida excesiva de proteínas: puede ocurrir con peritonitis frecuente, resultando en malnutrición que aumenta mortalidad y morbilidad 5
- Muerte: la peritonitis puede llevar directamente a la muerte del paciente, ocurriendo en aproximadamente 3% de los episodios 6, 2
Tratamiento Empírico Inicial
El tratamiento empírico debe iniciarse inmediatamente con antibióticos intraperitoneales que cubran organismos Gram-positivos y Gram-negativos, incluyendo especies de Pseudomonas, tan pronto como sea posible después de obtener muestras microbiológicas apropiadas 1, 3.
Vía de Administración Preferida
- La vía intraperitoneal es superior a la vía intravenosa para tratar peritonitis asociada a diálisis peritoneal (RR 3.52, IC 95% 1.26-9.81) 7
- Los antibióticos IP permiten altas concentraciones locales directamente en el sitio de infección 3
Régimen Antibiótico Empírico
- Vancomicina o teicoplanina (glucopéptidos) más gentamicina es el régimen empírico recomendado 8, 3
- Los glucopéptidos tienen mayor probabilidad de lograr curación completa comparado con cefalosporinas de primera generación (3 estudios, 370 episodios: RR 1.66, IC 95% 1.01-2.72) 7
- La resistencia a vancomicina promedia solo 2% y la resistencia a gentamicina aproximadamente 8%, sin aumento de resistencia con el uso del protocolo 8
Profilaxis Antifúngica
- Debe agregarse profilaxis antifúngica, preferiblemente nistatina oral, para prevenir peritonitis fúngica secundaria 3
Ajuste del Tratamiento Según Cultivo
Una vez disponibles los resultados de tinción de Gram o cultivo y sensibilidad del efluente de diálisis peritoneal, el tratamiento antibiótico debe ajustarse según corresponda 3.
Duración del Tratamiento
- La duración usual es de 2-3 semanas, dependiendo del organismo específico identificado 1, 3
- Tratamiento más prolongado (21 días) comparado con 10 días tiene efectos inciertos sobre recaída (RR 1.56, IC 95% 0.60-3.95) pero puede aumentar ototoxicidad 7
Indicaciones para Remoción del Catéter
La remoción del catéter y soporte temporal con hemodiálisis está recomendada en las siguientes situaciones 1:
- Peritonitis refractaria: sin resolución después de 5 días de antibiótico apropiado 2
- Peritonitis recurrente o recidivante: requiere intercambio del catéter 3, 2
- Peritonitis fúngica: la remoción del catéter es casi siempre necesaria para terapia exitosa 4
- Infecciones refractarias del sitio de salida o túnel: que no responden a tratamiento médico 1
Manejo de Peritonitis Fúngica
- Remoción del catéter más tratamiento sistémico con anfotericina B o fluconazol es el manejo estándar 4
- Debe esperarse al menos 2 semanas antes de colocar un catéter nuevo después de la remoción 4
- La anfotericina B intraperitoneal debe evitarse generalmente porque causa peritonitis química dolorosa 4
- Para peritonitis por Aspergillus: remoción del catéter más diálisis intraperitoneal con anfotericina B, además de administración intravenosa 4
- Itraconazol o azoles de espectro extendido (voriconazol o posaconazol) pueden usarse como terapia de rescate para Aspergillus 4
Manejo de Peritonitis Recidivante o Persistente
- Para peritonitis recidivante o persistente, la remoción y reemplazo simultáneo del catéter es superior a urokinasa en reducir tasas de falla del tratamiento (RR 2.35, IC 95% 1.13-4.91), aunque la evidencia es limitada 7
- La remoción del catéter puede ser el mejor tratamiento para peritonitis recidivante o persistente 7
Dosificación en Insuficiencia Renal
Para pacientes en diálisis peritoneal con peritonitis, la ceftazidima puede usarse 9:
- Dosis de carga de 1 gramo, seguida de 500 mg cada 24 horas 9
- La ceftazidima puede incorporarse en el líquido de diálisis a una concentración de 250 mg por 2 litros de líquido de diálisis 9
Errores Comunes a Evitar
- No retrasar el inicio del tratamiento antibiótico empírico: debe iniciarse inmediatamente después de obtener muestras microbiológicas 1, 3
- No usar antibióticos IV cuando la vía IP está disponible: la vía IP es superior 7
- No continuar tratamiento médico en peritonitis refractaria más de 5 días: considerar remoción del catéter 2
- No intentar tratar peritonitis fúngica sin remover el catéter: la remoción es casi siempre necesaria 4
- No olvidar la profilaxis antifúngica: debe agregarse para prevenir peritonitis fúngica secundaria 3
- No colocar catéter nuevo inmediatamente después de peritonitis fúngica: esperar al menos 2 semanas 4
Monitoreo de Calidad
- Cada unidad debe monitorear tasas de peritonitis, organismos causantes, y desarrollar estrategias para entender las razones de peritonitis 1
- Con mejoras en la práctica clínica, existe una tendencia mundial de reducción en la tasa de peritonitis asociada a diálisis peritoneal 3
- Las tasas de curación son altas (88% con tratamiento médico solo) y las tasas de muerte permanecen bajas (3%) con manejo apropiado 6