Dosis de Valaciclovir en Pacientes con Intolerancia a Aciclovir
Consideración Crítica Inicial
El valaciclovir NO es una alternativa apropiada para pacientes con verdadera intolerancia al aciclovir, ya que el valaciclovir es un profármaco que se convierte completamente en aciclovir después de su absorción. 1, 2, 3
Comprensión del Mecanismo
- El valaciclovir es el éster L-valil del aciclovir que experimenta metabolismo de primer paso rápido y extenso para producir aciclovir y el aminoácido esencial L-valina 3, 4
- Después de la absorción digestiva, el valaciclovir se transforma rápidamente en aciclovir, siendo el aciclovir el componente antiviral activo 2, 3
- La actividad antiviral in vivo del valaciclovir está directamente relacionada con la del aciclovir 2
Resistencia Cruzada Completa
- Todas las cepas resistentes al aciclovir también son resistentes al valaciclovir 1, 5
- Si un paciente presenta resistencia verdadera al aciclovir, el valaciclovir será igualmente ineficaz 1
Alternativa Terapéutica Apropiada
Para pacientes con resistencia o intolerancia verdadera al aciclovir, el tratamiento de elección es foscarnet intravenoso 40 mg/kg cada 8 horas hasta la resolución clínica. 1, 5
Indicaciones para Foscarnet:
- Herpes simple resistente al aciclovir 1, 5
- Lesiones que persisten después de 7-10 días de tratamiento apropiado con aciclovir o valaciclovir 5
- Pacientes inmunocomprometidos con infecciones herpéticas refractarias 1
Trampa Clínica Común
- No confundir intolerancia gastrointestinal con verdadera intolerancia farmacológica: El valaciclovir puede tener mejor tolerancia gastrointestinal que el aciclovir oral debido a su dosificación menos frecuente, pero esto no aplica si hay reacciones alérgicas o efectos adversos sistémicos al aciclovir 3, 6
Consideraciones de Nefrotoxicidad
- Tanto el aciclovir como el valaciclovir pueden causar nefropatía reversible por cristaluria, que generalmente se manifiesta después de 4 días de terapia intravenosa 7
- La nefropatía es rara con valaciclovir oral, usualmente solo se observa en casos de sobredosis 7
- Si la "intolerancia" al aciclovir es por toxicidad renal, el valaciclovir no resolverá el problema ya que produce el mismo metabolito activo 7
Ajustes por Función Renal
Si se considera el uso de valaciclovir (en ausencia de verdadera intolerancia):