Alternativas al Aciclovir por Intolerancia Gastrointestinal
Para pacientes con intolerancia al aciclovir manifestada por distensión abdominal y diarrea, famciclovir es la alternativa de primera línea más apropiada, con una dosis de 500 mg cada 12 horas para infecciones por herpes simple recurrente o 500 mg cada 8 horas para herpes zóster. 1, 2, 3
Opciones de Tratamiento Antiviral Alternativo
Primera Línea: Famciclovir
Famciclovir representa la mejor alternativa oral al aciclovir debido a su perfil de efectos adversos gastrointestinales más favorable y su régimen de dosificación más conveniente. 1, 2, 3
- Para herpes simple recurrente: Famciclovir 500 mg cada 12 horas es efectivo y bien tolerado 1, 3
- Para herpes zóster: Famciclovir 500 mg cada 8 horas por 7-10 días 2, 3
- Para supresión crónica: Famciclovir 125-250 mg diarios puede utilizarse en pacientes con recurrencias frecuentes 1, 3
Los efectos gastrointestinales de famciclovir son significativamente menores que los del aciclovir, con náuseas reportadas en 2.5-12.5% de pacientes y diarrea en 4.9-9.0%, comparado con tasas similares o menores al placebo 3. La cefalea es el efecto adverso más común (13.5-22.7%) 3.
Segunda Línea: Valaciclovir (con precaución)
Valaciclovir es un profármaco del aciclovir que podría considerarse, aunque existe riesgo de reactividad cruzada gastrointestinal dado que se convierte en aciclovir 4, 5.
- Si se considera valaciclovir: Iniciar con dosis bajas y monitorizar síntomas gastrointestinales cuidadosamente 4
- Efectos gastrointestinales reportados: Náuseas, vómitos, diarrea y dolor abdominal son comunes, especialmente en dosis altas (2g cuatro veces al día) 5
- Advertencia importante: Se ha reportado colitis por Clostridium difficile asociada a valaciclovir, aunque es rara 6
Terapia Intravenosa para Casos Severos
Para infecciones graves o diseminadas donde la terapia oral no es tolerada:
- Foscarnet 40 mg/kg IV cada 8 horas es efectivo para infecciones resistentes al aciclovir o cuando todos los antivirales orales son intolerables 1, 2, 7
- Aciclovir IV 5-10 mg/kg cada 8 horas puede considerarse si la intolerancia es específica a la formulación oral 2
- Foscarnet requiere monitorización estrecha de función renal y electrolitos (hipocalcemia, hipofosfatemia, hipomagnesemia, hipocalemia) 1, 7
Algoritmo de Decisión Clínica
Paso 1: Confirmar Intolerancia al Aciclovir
- Verificar que los síntomas gastrointestinales (distensión, diarrea) comenzaron después de iniciar aciclovir 3
- Excluir otras causas: diabetes mellitus, insuficiencia renal, cirugía intestinal, obstrucción intestinal 6
- Si la diarrea es severa (>7 deposiciones/día), considerar prueba para C. difficile 6
Paso 2: Seleccionar Alternativa Según Severidad de Infección
Para infección leve a moderada (herpes simple recurrente, herpes labial):
- Cambiar a famciclovir 500 mg cada 12 horas 1, 3
- Administrar con alimentos si hay intolerancia gastrointestinal leve 3
Para infección moderada a severa (herpes zóster, herpes genital primario):
- Famciclovir 500 mg cada 8 horas por 7-10 días 2, 3
- Si no hay mejoría en 72 horas, considerar terapia IV 2
Para infección severa, diseminada o en paciente inmunocomprometido:
- Foscarnet 40 mg/kg IV cada 8 horas hasta resolución clínica 1, 2, 7
- Hidratación adecuada para prevenir nefrotoxicidad 1
- Monitorizar electrolitos séricos regularmente 1
Paso 3: Ajuste por Función Renal
Famciclovir requiere ajuste de dosis en insuficiencia renal 3:
- ClCr ≥40 mL/min: Dosis completa (500 mg cada 12 horas)
- ClCr 20-39 mL/min: 500 mg cada 24 horas
- ClCr <20 mL/min: 250 mg cada 24 horas
- Hemodiálisis: 250 mg después de cada sesión de diálisis
Consideraciones Especiales y Precauciones
Pacientes Inmunocomprometidos (VIH, trasplante)
- Famciclovir 500 mg cada 12 horas es efectivo en pacientes con VIH y CD4+ <150 células/mm³ 3
- Los efectos adversos en pacientes con VIH son similares a los de pacientes inmunocompetentes 3
- Considerar tratamiento prolongado si la curación se retrasa 2
- Monitorizar estrechamente para diseminación y complicaciones viscerales 1, 2
Embarazo
- Famciclovir es categoría B de embarazo; los datos de farmacovigilancia no han identificado riesgo aumentado de defectos congénitos 3
- Para recurrencias frecuentes y severas durante el embarazo, famciclovir puede considerarse 1
- Consultar con especialista en medicina materno-fetal para decisiones individualizadas 7
Pacientes Geriátricos
- Reducción de dosis basada en función renal subyacente 3, 4
- Mayor riesgo de confusión y efectos neurológicos con aciclovir, menos reportado con famciclovir 3
Errores Comunes a Evitar
No Considerar Resistencia Viral
- Si las lesiones persisten a pesar de terapia antiviral apropiada, sospechar resistencia al aciclovir 1, 2
- Los virus resistentes al aciclovir son rutinariamente resistentes a ganciclovir también 1
- Famciclovir puede tener resistencia cruzada en algunos casos; foscarnet es la alternativa definitiva 1, 7
Subestimar Efectos Gastrointestinales de Valaciclovir
- Aunque valaciclovir tiene mejor biodisponibilidad, puede causar náuseas, vómitos y diarrea similares o peores que aciclovir, especialmente en dosis altas 5, 6
- No asumir que valaciclovir será mejor tolerado solo porque es un profármaco 6
Inadecuado Ajuste de Dosis Renal
- Tanto famciclovir como aciclovir requieren ajuste en insuficiencia renal 3, 4
- La falla en ajustar dosis puede resultar en insuficiencia renal aguda 3
- Monitorizar función renal periódicamente durante tratamiento prolongado 3
Retrasar Cambio de Terapia
- No continuar aciclovir esperando que los síntomas gastrointestinales se resuelvan espontáneamente 3
- Cambiar a famciclovir inmediatamente si la intolerancia gastrointestinal afecta el cumplimiento del tratamiento 8, 9