What is the recommended antibiotic regimen for necrotizing pancreatitis?

Manejo con Antibióticos en Pancreatitis Necrótica

Recomendación Principal

Los antibióticos NO se recomiendan de forma profiláctica en pancreatitis necrótica estéril, pero SÍ están siempre indicados cuando existe necrosis infectada confirmada, utilizando agentes con buena penetración pancreática como carbapenems o piperacilina/tazobactam. 1

Cuándo NO Usar Antibióticos

Profilaxis antibiótica rutinaria está contraindicada:

• No administrar antibióticos profilácticos en pancreatitis aguda de cualquier severidad sin evidencia de infección 1, 2
• Los estudios recientes demuestran consistentemente que la profilaxis antibiótica no reduce mortalidad ni morbilidad en pancreatitis necrótica estéril 1, 3
• Un estudio multicéntrico con meropenem versus placebo mostró que no hubo diferencia significativa en infección pancreática (18% vs 12%, p=0.401) ni mortalidad (20% vs 18%, p=0.799) 3

Cuándo SÍ Usar Antibióticos

Antibióticos están siempre indicados en necrosis pancreática infectada confirmada:

Diagnóstico de Infección

• Procalcitonina sérica es el marcador más sensible para predecir necrosis infectada 1, 4
• Presencia de gas en área retroperitoneal en TC es indicativa de infección, aunque solo presente en número limitado de pacientes 1
• Aspiración con aguja fina (FNA) guiada por TC puede confirmar infección mediante Gram y cultivo, pero ya no se usa rutinariamente por alta tasa de falsos negativos 1
• La infección típicamente ocurre en la segunda a cuarta semana después del inicio de pancreatitis 1

Selección de Antibióticos

Usar antibióticos con buena penetración pancreática que cubran espectro amplio:

Opciones de Primera Línea:

• Carbapenems (imipenem, meropenem): Excelente penetración pancreática y cobertura anaeróbica 1, 4

  • Reservar para pacientes críticamente enfermos debido a resistencia emergente de Klebsiella pneumoniae productora de carbapenemasas 1

• Piperacilina/tazobactam: Única penicilina de amplio espectro efectiva contra gram-positivos, gram-negativos y anaerobios 1

Opciones Alternativas:

• Quinolonas (ciprofloxacina, moxifloxacina) + metronidazol: Buena penetración pancreática 1, 4
  • Desalentar su uso por alta tasa de resistencia mundial 1
  • Reservar solo para pacientes con alergia a beta-lactámicos 1

Antibióticos a EVITAR:

• Aminoglucósidos (gentamicina, tobramicina): No alcanzan concentración inhibitoria mínima en tejido pancreático 1
• Cefalosporinas de tercera generación solas: Penetración intermedia, inadecuadas para monoterapia 1

Cobertura Microbiológica

El régimen empírico debe cubrir:

• Organismos gram-negativos aeróbicos 1
• Organismos gram-positivos aeróbicos 1
• Anaerobios 1
• NO se recomienda profilaxis antifúngica rutinaria, aunque Candida spp. son comunes en necrosis infectada e indican mayor riesgo de mortalidad 1

Duración del Tratamiento

• Limitar antibióticos a 7 días si se logra control adecuado de la fuente 4, 2
• Si se usa profilaxis (controversial), no exceder 14 días 1

Caso Especial: Necrosis Extensa (>30%)

Considerar antibióticos profilácticos solo en necrosis >30% del páncreas por TC:

• Esta práctica permanece controversial y carece de evidencia fuerte 1, 2
• El riesgo de necrosis infectada es muy bajo con necrosis <30% 2

Manejo Integral de Necrosis Infectada

Enfoque escalonado (step-up approach):

1. Iniciar antibióticos apropiados inmediatamente 1, 4
2. Drenaje percutáneo o endoscópico como primer paso 4
   • Exitoso en 25-60% de pacientes sin requerir intervención adicional 4
3. Necrosectomía mínimamente invasiva solo si es necesario 4
4. Retrasar cirugía >4 semanas desde inicio de enfermedad resulta en menor mortalidad 4
   • Permite mejor demarcación de necrosis del tejido vital 4

Errores Críticos a Evitar

• No usar antibióticos en pancreatitis leve: Consenso universal de que no proporciona beneficio 2
• No drenar colecciones líquidas asintomáticas: Riesgo de introducir infección 2
• Reconocer que profilaxis antibiótica puede seleccionar organismos resistentes e infecciones fúngicas 2
• No confundir necrosis organizada o "encapsulada" (walled-off necrosis) con pseudoquiste simple: Requieren manejo diferente 1

Algoritmo de Decisión

1. ¿Necrosis pancreática confirmada por TC?

   • No → No antibióticos
   • Sí → Continuar

2. ¿Signos de infección (fiebre, leucocitosis, deterioro clínico después de 7-10 días)?

   • No → Manejo conservador sin antibióticos
   • Sí → Continuar

3. ¿Procalcitonina elevada o gas en retroperitoneo en TC?

   • Sí → Iniciar antibióticos empíricos (carbapenem o piperacilina/tazobactam)
   • Considerar FNA si diagnóstico incierto

4. ¿Se logró control de fuente (drenaje/necrosectomía)?

   • Sí → Limitar antibióticos a 7 días
   • No → Continuar antibióticos y optimizar control de fuente