Dosis de Morfina Analgésica
Para pacientes sin exposición previa a opioides (opioid-naïve), la dosis inicial recomendada de morfina oral es de 5 a 15 mg cada 4 horas, mientras que por vía intravenosa se debe iniciar con 2 a 5 mg. 1
Dosis Inicial Según Vía de Administración
Vía Oral
- Pacientes sin opioides previos: Iniciar con 5-15 mg de morfina oral cada 4 horas 1
- La etiqueta de la FDA especifica un rango de 15-30 mg cada 4 horas para pacientes opioid-naïve, pero las guías más recientes favorecen dosis más conservadoras 2
- Pacientes ancianos (>70 años): Reducir la dosis inicial a aproximadamente 10 mg/día divididos en múltiples dosis (aproximadamente 2 mg por dosis) debido al mayor riesgo de efectos adversos 1
Vía Intravenosa
- Dosis inicial: 2-5 mg IV en bolos cada 5-10 minutos hasta lograr alivio del dolor 1, 3
- Reevaluar cada 15 minutos durante la titulación inicial 1
- La morfina IV es aproximadamente 3 veces más potente que la oral (relación oral:parenteral de 3:1) 1, 3
Vía Intramuscular
- Para dolor agudo severo: 5-10 mg IM como dosis inicial 4
- Esta dosis es equivalente a aproximadamente 15-30 mg de morfina oral 4
Principios de Titulación
Comenzar siempre con dosis bajas y titular hacia arriba según respuesta:
- Si el dolor persiste o aumenta, incrementar la dosis en 50-100% de la dosis previa 1
- Para administración oral, reevaluar cada 60 minutos 1
- Para administración IV, reevaluar cada 15 minutos 1
- Es más seguro subestimar la dosis inicial que sobreestimarla, ya que se pueden administrar dosis de rescate según necesidad 5
Consideraciones Especiales por Población
Pacientes Ancianos
- Reducir dosis iniciales en 30-50% debido a disminución del aclaramiento renal y mayor sensibilidad 3
- Considerar dosis tan bajas como 2 mg por administración en pacientes frágiles mayores de 70 años 1
Pacientes con Insuficiencia Renal
- Usar con extrema precaución debido a acumulación de morfina-6-glucurónido 3
- Considerar opioides alternativos (fentanilo, hidromorfona) en pacientes con función renal fluctuante 3
Conversión desde Opioides Débiles
- Si el paciente ya recibía opioides débiles (codeína, tramadol), puede iniciarse con 10 mg cada 4 horas 6
- La morfina oral debe administrarse sin demora cuando el dolor no se controla con tratamientos de escalón 1 y 2 de la OMS 5
Riesgos de Dosis Excesivas
Evitar dosis iniciales ≥20 mg en pacientes opioid-naïve:
- Una dosis inicial de 20 mg puede causar efectos adversos excesivos y reducir la adherencia del paciente 1
- Dosis equivalentes a 60 mg/día de morfina oral presentan alto riesgo de efectos adversos en pacientes sin exposición previa 1
- Los efectos adversos comunes incluyen estreñimiento, náuseas y depresión respiratoria 1
Manejo Concomitante Obligatorio
Siempre prescribir junto con la morfina:
- Laxantes: El estreñimiento debe anticiparse en todos los pacientes que reciben morfina 5
- Antieméticos: Prescribir de forma concurrente o proporcionar para uso regular si aparecen náuseas o vómitos 6
- Monitorizar estrechamente la depresión respiratoria, especialmente en las primeras 24-72 horas 2
Formulaciones y Presentaciones
- Morfina de liberación inmediata: tabletas, cápsulas o solución de hidrocloruro de morfina 5
- Morfina de liberación prolongada: para mantenimiento una vez titulada la dosis 5
- En pacientes que reciben tratamiento basal con opioides, siempre prescribir formulación de liberación inmediata para dolor irruptivo 5
Evidencia de Efectividad con Dosis Bajas
Un estudio demostró que dosis muy bajas de morfina (12 mg/día divididos en 5-6 dosis) fueron efectivas y bien toleradas en pacientes oncológicos con dolor moderado a severo 1. La mayoría de los pacientes se controlan satisfactoriamente con dosis entre 5-30 mg cada 4 horas, aunque algunos requieren dosis más altas 6, 7.
Advertencias Críticas
- Nunca suspender abruptamente: El tratamiento con morfina nunca debe detenerse de forma abrupta 5
- No combinar categorías de opioides: No prescribir simultáneamente agonistas puros con agonistas-antagonistas parciales o mixtos 5
- Monitoreo continuo: Reevaluar constantemente el control del dolor y la incidencia de reacciones adversas 2