Manejo de Bochornos en Mujeres Postmenopáusicas
Comience con modificaciones del estilo de vida, especialmente pérdida de peso ≥10% si tiene sobrepeso y cesación del tabaquismo, luego escale a terapia farmacológica no hormonal con venlafaxina 37.5-75 mg diarios o gabapentina 900 mg/día como opciones de primera línea, reservando la terapia hormonal para síntomas severos refractarios en mujeres sin contraindicaciones. 1
Algoritmo de Tratamiento Escalonado
Paso 1: Intervenciones No Farmacológicas (Primera Línea)
Modificaciones del estilo de vida:
- Pérdida de peso es la intervención prioritaria para mujeres con sobrepeso, ya que perder ≥10% del peso corporal aumenta significativamente la probabilidad de eliminar completamente los síntomas de bochornos comparado con mantener el peso, con un nivel de evidencia alto 2, 1
- Cesación del tabaquismo mejora sustancialmente tanto la frecuencia como la severidad de los bochornos, ya que los síntomas son marcadamente peores en fumadoras activas 2, 1
- Ajustes ambientales: vestirse en capas para permitir enfriamiento rápido, mantener temperaturas frescas en habitaciones, evitar alimentos picantes y cafeína que pueden desencadenar bochornos 2
- Limitar el consumo de alcohol si este desencadena bochornos en la paciente particular 2
Enfoques mente-cuerpo:
- Acupuntura es segura y efectiva para manejar síntomas vasomotores, con algunos estudios encontrándola equivalente o superior a venlafaxina o gabapentina 2, 3
- Terapia Cognitivo-Conductual (TCC) reduce la carga percibida de los bochornos y mejora significativamente las calificaciones de problemas de bochornos y sudores nocturnos 2
- Respiración pausada (ejercicios de respiración estructurada) y técnicas de relajación estructurada por 20 minutos diarios muestran beneficio significativo 3
- Hipnosis mostró una disminución del 59% en bochornos diarios y mejora significativa en medidas de calidad de vida 3
Paso 2: Terapia Farmacológica No Hormonal (Primera Línea Farmacológica)
Opciones preferidas:
Venlafaxina 37.5-75 mg diarios:
- Comience con 37.5 mg diarios, aumente a 75 mg después de 1 semana 1, 3
- Reduce las puntuaciones de bochornos en 37-61% 1
- Preferida por 68% de pacientes sobre gabapentina a pesar de eficacia similar 1, 3
- Elija venlafaxina cuando: se prioriza inicio rápido, la paciente la prefiere basándose en perfil de tolerabilidad, o gabapentina es inefectiva o no tolerada 3
Gabapentina 900 mg/día:
- Reduce la severidad de bochornos en 46% comparado con 15% con placebo 1, 3
- Tiene eficacia equivalente al estrógeno 1, 3
- No tiene interacciones medicamentosas conocidas y no tiene contraindicaciones absolutas, haciéndola más segura que ISRS/IRSN en regímenes medicamentosos complejos 3
- Elija gabapentina cuando: la paciente tiene alteración del sueño concurrente por bochornos (tomar a la hora de dormir), está tomando múltiples medicamentos, o está tomando tamoxifeno 3
- Los efectos secundarios afectan hasta 20% de pacientes pero mejoran después de la primera semana y se resuelven en gran medida para la semana 4 3
Paroxetina 7.5-20 mg diarios:
- Reduce frecuencia, severidad y despertares nocturnos de bochornos en 62-65% 3
- ADVERTENCIA CRÍTICA: Evite paroxetina y fluoxetina en mujeres tomando tamoxifeno debido a inhibición de CYP2D6 1, 3
Clonidina:
- Puede reducir frecuencia y severidad de bochornos 3
- Puede tener efecto más lento que venlafaxina pero a menudo es mejor tolerada 3
Revisión de eficacia:
- Revise eficacia a las 2-4 semanas para ISRS/IRSN y 4-6 semanas para gabapentina 3
- Si es intolerante o inefectivo, cambie a otro agente no hormonal 3
Paso 3: Terapia Hormonal (Reservada para Síntomas Severos Refractarios)
La Terapia Hormonal de la Menopausia (THM) es el tratamiento más efectivo:
- Reduce bochornos aproximadamente 75% comparado con placebo, logrando 80-90% de alivio sintomático 1, 3
- Sin embargo, debe reservarse para mujeres sin contraindicaciones debido a riesgos asociados 1
Formulaciones preferidas:
- Las formulaciones transdérmicas de estrógeno son preferidas debido a tasas más bajas de tromboembolismo venoso y accidente cerebrovascular comparado con preparaciones orales 1, 3
- Use la dosis efectiva más baja por la duración más corta posible 3
- La progesterona micronizada puede ser preferida sobre acetato de medroxiprogesterona debido a tasas más bajas de TEV y riesgo de cáncer de mama 3
Régimen para mujeres con útero:
- Progesterona 200 mg diarios a la hora de dormir por 12 días continuos por ciclo de 28 días cuando se toma con estrógenos 4
- La adición de progestina es generalmente recomendada para mujeres con útero para reducir la probabilidad de cáncer de útero 4
Contraindicaciones absolutas a THM:
- Historia de cánceres mediados hormonalmente 1, 3
- Sangrado vaginal anormal de etiología desconocida 1, 3
- Eventos tromboembólicos activos o recientes 1, 3
- Enfermedad hepática activa 1, 3
- Embarazo 1, 3
Riesgos de THM:
- La terapia combinada estrógeno/progestágeno aumenta el riesgo de cáncer de mama cuando se usa por más de 3-5 años 3
- Aumenta el riesgo de accidente cerebrovascular y tromboembolismo venoso 3
- Usar progestinas con estrógenos puede aumentar la probabilidad de desarrollar demencia, basado en estudio de mujeres de 65 años y mayores 4
Consideraciones Especiales
Para sobrevivientes de cáncer de mama:
- Evite estrógeno y tibolone ya que pueden aumentar el riesgo de recurrencia 3
- Use IRSN/ISRS (evitando paroxetina si está en tamoxifeno), gabapentina, modificaciones del estilo de vida, y/o modificaciones ambientales 2, 3
- La terapia hormonal sistémica rara vez o nunca se administra 1
Advertencias importantes:
- Algunas mujeres pueden experimentar mareo extremo y/o somnolencia durante la terapia inicial con progesterona, en algunos casos incluyendo visión borrosa, dificultad para hablar, dificultad para caminar y sensación anormal 4
- La progesterona contiene aceite de maní y no debe usarse si es alérgica al maní 4
- Reconozca la respuesta placebo robusta (hasta 70% en algunos estudios) al evaluar eficacia del tratamiento 3
Terapias NO recomendadas:
- Isoflavonas de soya no son recomendadas como tratamiento primario para síntomas vasomotores perimenopáusicos, ya que la evidencia clínica muestra beneficio mínimo a nulo comparado con placebo 2
- Vitamina E 800 UI diaria tiene eficacia limitada, y dosis >400 UI/día están vinculadas a aumento de mortalidad por todas las causas y deben evitarse 3