Manejo de Bochornos en Mujeres Postmenopáusicas
Tratamiento Farmacológico de Primera Línea No Hormonal
Para bochornos moderados a severos, inicie con venlafaxina 37.5 mg diarios, aumentando a 75 mg después de 1 semana, o gabapentina 900 mg/día al acostarse, ambos reduciendo los bochornos en 37-61% y 46% respectivamente. 1, 2
Venlafaxina (IRSN)
- Venlafaxina es preferida por 68% de pacientes sobre gabapentina a pesar de eficacia similar, con reducción de 37-61% en severidad de bochornos 1, 2
- Dosis: iniciar con 37.5 mg diarios, aumentar a 75 mg después de 1 semana si se necesita mayor control 2, 3
- Revisar eficacia y efectos secundarios a las 2-4 semanas 4, 1
- Efectos secundarios comunes: boca seca, disminución del apetito, fatiga, náusea, estreñimiento 2, 3
- Inicio de acción más rápido que gabapentina (dentro de 1 semana) 2
Gabapentina (Anticonvulsivante)
- Gabapentina 900 mg/día reduce la severidad de bochornos en 46% comparado con 15% del placebo 1, 2
- Particularmente útil cuando se toma al acostarse para pacientes cuyo sueño está alterado por bochornos 4, 1
- No tiene interacciones medicamentosas conocidas y no tiene contraindicaciones absolutas, haciéndola más segura que ISRS/IRSN en regímenes medicamentosos complejos 1
- Revisar eficacia a las 4-6 semanas 4, 1
- Efectos secundarios afectan hasta 20% de pacientes pero mejoran después de la primera semana y se resuelven en gran medida para la semana 4 1
Paroxetina (ISRS)
- Paroxetina 7.5 mg diarios reduce frecuencia, severidad y despertares nocturnos en 62-65% 1, 2
- ADVERTENCIA CRÍTICA: Evitar paroxetina en mujeres tomando tamoxifeno debido a inhibición de CYP2D6 que reduce la eficacia del tamoxifeno 1, 3
- También evitar fluoxetina en pacientes con tamoxifeno 1
- Alternativas seguras con tamoxifeno: venlafaxina, citalopram, o gabapentina 1
Clonidina (Agonista Alfa)
- Clonidina 0.1 mg/día (oral o transdérmica) puede reducir frecuencia de bochornos hasta 46% 2
- Efecto más lento que venlafaxina pero frecuentemente mejor tolerada 4, 1
- Efectos secundarios: boca seca, insomnio o somnolencia 2
- Considerar para bochornos leves a moderados 4
Algoritmo de Tratamiento
Para bochornos severos:
Iniciar con gabapentina 900 mg/día al acostarse si: 1
- Alteración del sueño concurrente por bochornos
- Paciente toma múltiples medicamentos (sin interacciones)
- Paciente está tomando tamoxifeno
Iniciar con venlafaxina 37.5-75 mg diarios si: 1, 2
- Se prioriza inicio rápido de acción
- Paciente prefiere basado en perfil de tolerabilidad
- Gabapentina es inefectiva o no tolerada
Si intolerancia o sin efecto: cambiar a otro agente no hormonal 4, 1
Para bochornos leves a moderados:
- Considerar clonidina 0.1 mg/día o vitamina E 800 UI/día (eficacia limitada) 4, 2
- PRECAUCIÓN: Vitamina E >400 UI/día está vinculada con aumento en mortalidad por todas las causas 4, 1
Terapias No Farmacológicas
Acupuntura
- Acupuntura es segura y efectiva, con algunos estudios mostrando equivalencia o superioridad a venlafaxina o gabapentina 1, 2, 3
- Evitar brazo afectado en sobrevivientes de cáncer de mama con cirugía axilar previa 4
Modificaciones de Estilo de Vida
- Pérdida de peso ≥10% del peso corporal puede eliminar síntomas de bochornos 1, 2, 3
- Cesación de tabaquismo mejora frecuencia y severidad 1, 3
- Limitar consumo de alcohol 1
Intervenciones Conductuales
- Respiración pausada (ejercicios de respiración estructurados) muestra beneficio significativo comparado con control de biofeedback 4, 1
- Técnicas de relajación estructuradas por 20 minutos diarios muestran efecto beneficioso significativo 4, 1
- Hipnosis mostró 59% de disminución en bochornos diarios y mejora significativa en calidad de vida incluyendo trabajo, actividades sociales, sueño, estado de ánimo, concentración y sexualidad 4, 1
- Terapia cognitivo-conductual (TCC) puede reducir la carga percibida de bochornos 1, 2, 3
- Yoga puede mejorar calidad de vida asociada con menopausia 1, 2
Terapia Hormonal
La terapia hormonal menopáusica (THM) es el tratamiento más efectivo, reduciendo bochornos aproximadamente 75% comparado con placebo y en promedio 2-3 bochornos por día, pero debe usarse solo cuando las opciones no hormonales fallan. 1, 5
Indicaciones y Eficacia
- Estrógenos conjugados (0.3 mg, 0.45 mg, 0.625 mg) son estadísticamente superiores a placebo a las 4 y 12 semanas para alivio de frecuencia y severidad de síntomas vasomotores moderados a severos 5
- Usar la dosis efectiva más baja por la duración más corta posible 1
- Formulaciones transdérmicas de estrógeno son preferidas debido a tasas más bajas de tromboembolismo venoso y accidente cerebrovascular 1
Contraindicaciones Absolutas
- Historia de cánceres mediados hormonalmente 1, 5
- Sangrado vaginal anormal 1, 5
- Historia activa o reciente de eventos tromboembólicos 1, 5
- Enfermedad hepática activa 1, 5
- Embarazo 1, 5
Precauciones
- Terapia combinada estrógeno/progestágeno aumenta riesgo de cáncer de mama cuando se usa por más de 3-5 años 1
- Aumenta riesgo de accidente cerebrovascular y tromboembolismo venoso 1, 5
- Usar con precaución en enfermedad coronaria, hipertensión, fumadoras actuales 1
Consideraciones Especiales en Sobrevivientes de Cáncer de Mama
- Evitar estrógeno y tibolona en sobrevivientes de cáncer de mama, ya que pueden aumentar riesgo de recurrencia 4, 1
- Opciones preferidas: venlafaxina, gabapentina, o paroxetina (con precaución si está en tamoxifeno) 4, 1
- Para mujeres con cáncer de mama avanzado o síntomas severos que afectan calidad de vida, estrógeno puede considerarse después de discusión completamente informada de riesgos 4, 1
Trampas Comunes a Evitar
- No subestimar la respuesta placebo robusta (hasta 70% en algunos estudios) al evaluar eficacia del tratamiento 1
- No usar productos herbales como cohosh negro - datos publicados no apoyan eficacia y hay reportes de falla hepática 4
- No recomendar productos de soya o multibotánicos - estudios muestran que síntomas empeoraron con intervención multibotánica más soya 4
- Iniciar con dosis más bajas en pacientes ancianas y titular lentamente para minimizar efectos secundarios 2
- Monitorear riesgo de caídas cuando se usan medicamentos que pueden causar mareo o somnolencia como gabapentina 2
- Requerir reducción gradual de ISRS/IRSN al descontinuar para minimizar síntomas de abstinencia 1