Tratamiento del Dolor de Rodilla al Subir Escaleras
El tratamiento primario debe consistir en ejercicios de fortalecimiento de rodilla y cadera combinados con educación del paciente, agregando AINEs tópicos si los síntomas persisten. 1, 2
Evaluación Inicial Requerida
Antes de iniciar tratamiento, debe realizarse una evaluación biopsicosocial que incluya: 3
- Características del dolor: intensidad, signos observables de inflamación (derrame articular), limitaciones funcionales específicas al subir escaleras 3
- Factores biomecánicos: observar patrón de movimiento durante sentadilla unipodal o marcha en caminadora, evaluar biomecánica del pie, presencia de patela alta o hipermovilidad 1
- Fuerza muscular: cuádriceps y cadera mediante dinamometría manual 1
- Radiografías: proyección frontal, vista patelar tangencial y lateral como estudio inicial 3
- Tolerancia a la carga tisular: pruebas de provocación del dolor, presencia de derrame 1
Protocolo de Tratamiento Escalonado
Primera Línea: Intervenciones No Farmacológicas
Terapia de ejercicio (≥12 sesiones supervisadas): 2
- Ejercicios de rodilla + cadera: más efectivos que ejercicios de rodilla aislados, reduciendo el dolor durante actividad en 2.20 puntos (escala 0-10) 1
- Ejercicios excéntricos: especialmente efectivos para tendinopatía patelar, que causa dolor al subir escaleras 1
- Fortalecimiento de cuádriceps: mejora significativa en dolor y función 4, 2
- Ejercicio aeróbico de bajo impacto: tamaño del efecto 0.52 para dolor 4
- Los parámetros deben modificarse según severidad e irritabilidad de síntomas 1
Educación del paciente (componente obligatorio): 1, 2
- Explicar que el dolor no equivale a daño tisular 1
- Proporcionar expectativas realistas sobre tiempos de recuperación 1
- Enseñar técnicas de afrontamiento y modificaciones de actividad 4, 2
- Reducir miedo al movimiento y promover autonomía 1
Reducción de peso (si IMC ≥25 kg/m²): 4, 2
- Mínimo 5% de reducción del peso corporal mejora significativamente la función 4
- Combinar modificación dietética con ejercicio produce resultados óptimos 4
Segunda Línea: Agregar Intervenciones de Soporte
Si los ejercicios no farmacológicos son insuficientes:
AINEs tópicos (diclofenaco): 2, 5
- Recomendación fuerte como primera opción farmacológica 2
- Eficacia clínica demostrada con perfil de seguridad favorable 4
Órtesis plantares prefabricadas: 1
- Prescribir cuando las pruebas de dirección de tratamiento son favorables (mejoría de síntomas durante tarea funcional con órtesis in situ) 1
- Personalizar para comodidad modificando densidad y geometría 1
- Insertos que absorben impacto reducen dolor y mejoran función física 2
Taping patelar: 1
- Efectivo para alivio sintomático durante actividad 1
- Puede combinarse con ejercicios para facilitar su ejecución 1
Tercera Línea: Opciones Farmacológicas Orales
Si AINEs tópicos son inadecuados:
Acetaminofén (hasta 4,000 mg/día): 4, 2
AINEs orales (dosis efectiva más baja): 3, 4, 2, 5
- Para pacientes que no responden a acetaminofén 3, 4
- AINEs no selectivos con gastroprotección o inhibidores COX-2 selectivos en pacientes con riesgo gastrointestinal aumentado 4
- Monitorear hemoglobina en tratamiento prolongado (disminución ≥1 g observada en 17-22% de pacientes) 5
Tramadol: 4
- Reservado para dolor moderado a severo 4
Cuarta Línea: Intervenciones Inyectables
Corticosteroides intraarticulares: 3, 4, 2
- Indicados para exacerbaciones agudas de dolor, especialmente si hay derrame articular 3, 4, 2
- Efectivos para brotes de dolor en rodilla 4
Ácido hialurónico intraarticular: 4, 6
- Puede tener efectos sintomáticos, aunque la Academia Americana de Cirujanos Ortopédicos no los recomienda 4
- Peso molecular promedio 500,000-730,000 D, mejora función articular y activa procesos de reparación tisular 6
- Recomendación condicional 4
Iontoforesis con corticosteroides: 1
- Efectiva para dolor y función en tendinosis patelar 1
Consideraciones Especiales por Diagnóstico
Para dolor patelofemoral (común en escaleras): 1
- El dolor que se exacerba al subir escaleras y sedestación prolongada es característico 1
- Prueba de sentadilla en declive reproduce el dolor al cargar el tendón patelar 1
- Masaje de fricción transversa profunda reduce el dolor 1
Para osteoartritis degenerativa: 1, 7
- Evitar artroscopía: recomendación fuerte en contra de cirugía artroscópica para enfermedad degenerativa de rodilla 1
- No hay diferencia importante entre artroscopía y manejo conservador 1
- Considerar reemplazo articular solo en pacientes con evidencia radiográfica de OA que tienen dolor y discapacidad refractarios al manejo conservador 4
Algoritmo de Decisión Clínica
Iniciar siempre con: Ejercicios de rodilla+cadera (≥12 sesiones supervisadas) + educación + pérdida de peso si aplica 1, 2
Si insuficiente a las 2-4 semanas: Agregar AINEs tópicos 2
Si persiste dolor: Considerar órtesis plantares (si prueba positiva) + taping patelar 1
Para exacerbaciones agudas con derrame: Inyección intraarticular de corticosteroides 3, 4, 2
Si falla todo lo anterior: Considerar ácido hialurónico intraarticular o evaluación para cirugía de reemplazo articular 4
Errores Comunes a Evitar
- No prescribir ejercicios aislados de rodilla: los ejercicios combinados de cadera+rodilla son superiores 1
- Sesiones de ejercicio insuficientes: menos de 12 sesiones supervisadas son significativamente menos efectivas 2
- Omitir educación del paciente: es componente obligatorio, no opcional 1, 2
- Ordenar RMN sin radiografías previas: ocurre en ~20% de casos pero no está indicado 3
- Considerar artroscopía para OA degenerativa: está contraindicada 1
- No evaluar biomecánica del pie: las órtesis pueden ser muy efectivas si se identifican factores biomecánicos contribuyentes 1
- Uso prolongado de AINEs orales sin monitoreo: verificar hemoglobina y función renal periódicamente 5