What is the treatment for febrile neutropenia?

Tratamiento para Neutropenia Febril

Los pacientes con neutropenia febril deben recibir antibióticos de amplio espectro por vía intravenosa dentro de la primera hora de presentación, siendo piperacilina-tazobactam o cefepima las opciones de primera línea recomendadas. 1, 2

Evaluación Inicial y Estratificación de Riesgo

Antes de iniciar antibióticos, se deben obtener cultivos de sangre periférica y de todos los catéteres venosos centrales presentes. 3, 1, 2 La evaluación debe incluir:

• Examen físico detallado buscando focos de infección, recordando que los signos pueden ser mínimos en pacientes neutropénicos, especialmente aquellos que reciben corticosteroides 3, 2
• Evaluación de la función circulatoria y respiratoria con reanimación vigorosa si es necesaria 3, 2
• Cultivos de esputo, orina y lesiones cutáneas cuando estén clínicamente indicados 3

Calcular el puntaje MASCC inmediatamente para determinar el riesgo: un puntaje ≥21 indica bajo riesgo (6% de complicaciones, 1% mortalidad), mientras que <21 indica alto riesgo 3, 1, 2

Selección de Antibióticos

Pacientes de Alto Riesgo (MASCC <21)

Iniciar monoterapia con betalactámico anti-pseudomónico por vía intravenosa: 1, 2

• Piperacilina-tazobactam es la opción de primera línea preferida por la Infectious Diseases Society of America, proporcionando cobertura de amplio espectro contra bacterias grampositivas, gramnegativas aeróbicas y anaeróbicas 1
• Cefepima (2 g IV cada 8 horas) es una alternativa equivalente aprobada por la FDA específicamente para neutropenia febril 4
• Ceftazidima o carbapenémicos son opciones adicionales, con eficacia equivalente a la monoterapia según metaanálisis 3

La terapia combinada (betalactámico + aminoglucósido) debe considerarse en: 3

• Pacientes con neutropenia prolongada anticipada
• Bacteremia documentada
• Falla orgánica sin neumonía, catéter venoso central o infección grave de tejidos blandos

Adición de Vancomicina

Agregar vancomicina SOLO si existen indicaciones específicas: 1, 2

• Sospecha de infección relacionada con catéter
• Infección de piel/tejidos blandos
• Neumonía
• Inestabilidad hemodinámica
• Infección del túnel del catéter

Caveat importante: No se debe usar vancomicina empíricamente en todos los pacientes, ya que aumenta la exposición innecesaria a antibióticos sin mejorar resultados en ausencia de estas indicaciones específicas. 1, 2

Pacientes de Bajo Riesgo (MASCC ≥21)

Los pacientes de bajo riesgo pueden ser tratados con antibióticos orales (quinolona + amoxicilina-clavulanato) si están hemodinámicamente estables, sin leucemia aguda, sin insuficiencia orgánica, sin neumonía y sin catéter venoso central 1, 2

No usar quinolonas orales en pacientes que ya estaban recibiendo profilaxis con quinolonas 3

Evaluación de Respuesta a las 48-72 Horas

Realizar evaluación diaria de tendencias febriles, función de médula ósea y función renal hasta que el paciente esté afebril y el recuento absoluto de neutrófilos (RAN) ≥0.5×10⁹/L 3, 2

Si el Paciente está Afebril y RAN ≥0.5×10⁹/L:

• Pacientes de bajo riesgo: considerar cambio a antibióticos orales y alta temprana después de mínimo 24 horas hospitalizado 3
• Pacientes de alto riesgo en terapia dual: descontinuar el aminoglucósido 3
• Si se identificó el patógeno: continuar terapia específica apropiada 3

Si la Fiebre Persiste a las 48 Horas:

• Si clínicamente estable: continuar con la terapia antibacteriana inicial 3
• Si clínicamente inestable: rotar o ampliar la cobertura antibacteriana, considerando cambio a carbapenémico + glucopéptido 3
• Buscar asesoría inmediata de especialista en enfermedades infecciosas o microbiólogo clínico en este grupo de alto riesgo 3

Terapia Antifúngica

Si la fiebre persiste por >4-6 días a pesar de antibióticos de amplio espectro, iniciar terapia antifúngica empírica 3, 1, 2

• Considerar imágenes de tórax y abdomen superior en contexto de proteína C reactiva elevada para excluir infección fúngica o abscesos 3
• Voriconazol o anfotericina B liposomal son las opciones de primera línea para cobertura de mohos 2
• Fluconazol es apropiado inicialmente para candidosis, con cambio temprano a antifúngico alternativo si la respuesta es inadecuada 3

Duración del Tratamiento

Si RAN ≥0.5×10⁹/L, el paciente está asintomático, afebril por 48 horas y los cultivos son negativos: descontinuar antibióticos 3, 1, 2

Si RAN ≤0.5×10⁹/L pero el paciente ha estado afebril por 5-7 días sin complicaciones: considerar descontinuar antibióticos, excepto en casos de alto riesgo con leucemia aguda o post-quimioterapia de altas dosis, donde frecuentemente se continúan hasta 10 días o hasta RAN ≥0.5×10⁹/L 3, 1, 2

Datos recientes sugieren que la de-escalación temprana después de 72 horas en pacientes afebriles sin infección documentada es segura y reduce significativamente los días de antibióticos sin comprometer resultados 5

Consideraciones Especiales

Catéteres Venosos Centrales

La mayoría de las infecciones pueden tratarse exitosamente sin remover el catéter 3

Remover el catéter en casos de: 3, 2

• Infecciones del túnel
• Bacteremia persistente a pesar de tratamiento adecuado
• Infección por micobacterias atípicas
• Candidemia
• Bacillus spp, P. aeruginosa, S. maltophilia, C. jeikeium, enterococos resistentes a vancomicina

Administrar vancomicina a través del catéter cuando sea posible si se sospecha infección del mismo 3

Limitaciones de Monoterapia con Cefepima

Datos insuficientes apoyan la eficacia de monoterapia con cefepima en pacientes de muy alto riesgo: 4

• Historia de trasplante de médula ósea reciente
• Hipotensión al momento de presentación
• Malignidad hematológica subyacente
• Neutropenia severa o prolongada
• Choque séptico

En estos pacientes, la monoterapia antimicrobiana puede no ser apropiada y debe considerarse terapia combinada desde el inicio 4

Errores Comunes a Evitar

• No subestimar la severidad de la infección: la fiebre puede ser el único signo en pacientes neutropénicos, llevando a retraso en el tratamiento y aumento de mortalidad 1
• No usar antibióticos orales en pacientes de alto riesgo con neutropenia significativa post-quimioterapia 1
• No agregar vancomicina empíricamente a todos los pacientes sin indicaciones específicas 1, 2
• No fallar en reevaluar la respuesta a las 48-72 horas para guiar el manejo subsecuente 1, 2
• No continuar antibióticos de amplio espectro innecesariamente en pacientes que se han recuperado de neutropenia y están afebriles 2
• No olvidar considerar causas no bacterianas de fiebre persistente: infecciones fúngicas, virales y fiebre por medicamentos 2