Tratamiento de Neumonía en Choque Séptico
Los antibióticos intravenosos de amplio espectro deben administrarse dentro de la primera hora del reconocimiento del choque séptico, utilizando terapia combinada empírica con al menos dos clases diferentes de antimicrobianos que cubran todos los patógenos probables, incluyendo bacterias gramnegativas y grampositivas. 1
Reconocimiento del Choque Séptico
El choque séptico debe reconocerse cuando existe infección sospechada o confirmada, y a pesar de la reanimación completa con líquidos, se requieren vasopresores para mantener una presión arterial media (PAM) ≥65 mmHg con lactato ≥2 mmol/L 1. Si no se puede medir el lactato, considere tres manifestaciones: cambios en el estado mental, oliguria, y perfusión periférica deficiente con tiempo de llenado capilar prolongado 1.
Algoritmo de Tratamiento Antimicrobiano
1. Cultivos y Administración Inmediata de Antibióticos
- Obtenga cultivos microbiológicos (incluyendo al menos dos sets de hemocultivos aerobios y anaerobios) antes de iniciar antimicrobianos, pero esto NO debe retrasar el inicio de antibióticos 1
- Los antibióticos deben administrarse dentro de la primera hora del reconocimiento del choque séptico 1, 2
- Este tiempo crítico es un determinante importante de la mortalidad 3
2. Selección Empírica Inicial de Antibióticos
Para neumonía con choque séptico, utilice terapia combinada empírica: 1, 2
Régimen Recomendado:
- Betalactámico de espectro extendido (piperacilina-tazobactam 4.5 g cada 6 horas 4, cefepime, o carbapenem) 5
- MÁS un aminoglucósido O una fluoroquinolona para cobertura de Pseudomonas aeruginosa 1, 2
Consideraciones Específicas por Patógeno:
- Si se sospecha Streptococcus pneumoniae bacterémico: Combine betalactámico + macrólido 1, 2
- Si hay insuficiencia respiratoria con choque séptico: Betalactámico de espectro extendido + aminoglucósido o fluoroquinolona para cobertura de Pseudomonas 1, 2
- Considere cobertura antifúngica si hay factores de riesgo para candidiasis invasiva 1
3. Características de la Terapia Empírica
- Los antibióticos deben tener actividad contra todos los patógenos probables (bacterianos, potencialmente fúngicos o virales) 1, 2
- Deben penetrar en concentraciones adecuadas en los tejidos que se presumen como fuente de sepsis 1
- Optimice las estrategias de dosificación basándose en principios farmacocinéticos/farmacodinámicos 1, 2
Reanimación con Líquidos y Vasopresores
Reanimación Inicial con Líquidos:
- Administre al menos 30 mL/kg de cristaloides isotónicos en las primeras 3 horas en adultos 1
- Use soluciones cristaloides isotónicas para la reanimación 1
- NO use cristaloides hipotónicos, almidones o gelatinas en la primera hora 1
- La albúmina puede considerarse como líquido de reanimación, pero la evidencia es de baja calidad 1
Vasopresores:
- Cuando el choque persiste después de la reanimación con líquidos, administre noradrenalina como vasopresor de primera elección 1, 6
- Objetivo inicial: PAM ≥65 mmHg en adultos 1
- Si no es posible colocar un catéter venoso central, los vasopresores pueden infundirse a través de vena periférica de gran calibre, monitorizando signos de extravasación 1
Desescalada y Duración del Tratamiento
Cronología de Desescalada:
- La terapia combinada empírica NO debe administrarse por más de 3-5 días 1, 2
- La desescalada a la terapia única más apropiada debe realizarse tan pronto como se conozca el perfil de susceptibilidad 1, 2
- Reevalúe el régimen antimicrobiano diariamente para posible desescalada 1, 2
Duración Típica:
- 7-10 días es la duración típica del tratamiento 1, 2
- Cursos más prolongados pueden ser apropiados en: 1, 2
- Respuesta clínica lenta
- Focos de infección no drenables
- Bacteriemia por Staphylococcus aureus
- Infecciones fúngicas y virales
- Deficiencias inmunológicas, incluyendo neutropenia
Uso de Biomarcadores:
- Los niveles bajos de procalcitonina pueden ayudar a discontinuar antibióticos empíricos en pacientes que inicialmente parecían sépticos pero no tienen evidencia subsecuente de infección 1, 2
Manejo de Soporte en SDRA Asociado
Si la neumonía progresa a síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA):
- Adopte manejo conservador de líquidos en pacientes con SDRA sin hipoperfusión tisular 1
- Use fármacos vasoactivos para mejorar la microcirculación 1
- Evite el uso rutinario de corticosteroides a menos que haya razones especiales 1
- Si se usan glucocorticoides: tiempo corto (3-5 días), dosis no mayor al equivalente de 1-2 mg/kg de metilprednisolona por día 1
Trampas Comunes a Evitar
Error Crítico #1: Retraso en Antibióticos
- Cada hora de retraso en la administración de antimicrobianos apropiados aumenta significativamente la mortalidad (17.2 horas promedio en no sobrevivientes vs. 5.0 horas en sobrevivientes) 3
- Nunca retrase los antibióticos esperando cultivos 1
Error Crítico #2: Cobertura Empírica Inadecuada
- La terapia antimicrobiana inapropiada inicial es un determinante importante del desenlace 5, 7
- Modificar la terapia inadecuada después de los resultados microbiológicos NO mejora el desenlace 5
- Por lo tanto, la cobertura empírica inicial debe ser suficientemente amplia 1, 2
Error Crítico #3: Prolongación Innecesaria de Terapia Combinada
- Continuar antibióticos de amplio espectro más allá de 3-5 días cuando hay resultados de cultivos disponibles aumenta el riesgo de resistencia 2
- Desescale agresivamente basándose en cultivos y mejoría clínica 1, 2
Error Crítico #4: Uso de Antibióticos en Estados Inflamatorios No Infecciosos
- Los agentes antimicrobianos NO deben usarse en pacientes con estados inflamatorios severos determinados como de causa no infecciosa 1, 2
Optimización Farmacológica
- Ajuste las dosis en pacientes con insuficiencia renal (depuración de creatinina ≤40 mL/min) 4
- Para piperacilina-tazobactam en neumonía nosocomial: 4.5 g cada 6 horas más un aminoglucósido 4
- Administre por infusión intravenosa durante 30 minutos 4
- Los aminoglucósidos deben reconstituirse, diluirse y administrarse por separado de los betalactámicos 4