Terapia iniziale per l'istiocitosi a cellule di Langerhans tipo Letterer-Siwe
Per un paziente con malattia di Letterer-Siwe (istiocitosi a cellule di Langerhans multisistemica), la terapia di prima linea raccomandata è la combinazione di vinblastina e prednisone per 12 mesi, con l'aggiunta di mercaptopurina se sono coinvolti organi a rischio (fegato, milza, midollo osseo). 1, 2
Classificazione e conferma diagnostica
Prima di iniziare il trattamento, è essenziale:
- Confermare la diagnosi istologicamente con colorazione immunoistochimica positiva per CD1a, S100 e langerina 1
- Identificare il coinvolgimento degli organi a rischio (fegato, milza, midollo osseo) che determina la prognosi e l'intensità del trattamento 1
- Eseguire PET-TC con 18F-FDG per la stadiazione completa e identificare siti di biopsia ad alto rendimento 3, 4
Protocollo terapeutico standard
Terapia di induzione (prime 6 settimane)
Vinblastina:
- Dose iniziale pediatrica per malattia di Letterer-Siwe: 6,5 mg/m² EV settimanalmente 2
- La dose deve essere ridotta se i leucociti scendono sotto 3.000/mm³ 2
Prednisone:
Mercaptopurina:
- Aggiungere obbligatoriamente se sono coinvolti organi a rischio (fegato, milza, midollo osseo) 1
Valutazione della risposta
- La prima valutazione della risposta deve avvenire entro 4 mesi dall'inizio del trattamento 1
- La risposta alla terapia iniziale a 6 settimane è un potente fattore prognostico che discrimina chiaramente tra responders e non-responders 5
Terapia di mantenimento
- Continuare il trattamento per 12 mesi totali se si ottiene risposta 1
- Se la malattia si stabilizza o entra in remissione, gli intervalli di sorveglianza possono essere estesi a 6-12 mesi 1
Terapie di seconda linea per malattia refrattaria
Se il paziente non risponde alla terapia iniziale con vinblastina-prednisone:
Citarabina (Ara-C) o cladribina (2-CdA):
- Questi agenti sono raccomandati per i casi refrattari di LCH multisistemica 1, 6
- La combinazione di cladribina e citarabina ha mostrato efficacia come terapia di salvataggio 6
Terapie mirate:
- Inibitori BRAF (vemurafenib) per malattia BRAF V600E-mutante (presente in >90% dei pazienti con LCH) 1, 4
- Approvati dalla FDA e possono migliorare la prognosi nei casi difficili 1
Monitoraggio critico
Complicanze endocrine
- Monitorare attentamente per diabete insipido, che si verifica nel 20-30% dei pazienti con LCH multisistemica e può svilupparsi anni dopo la diagnosi 3, 1
- Valutazione endocrina completa è necessaria nei pazienti con coinvolgimento cranico data la vicinanza all'ipofisi 1
- Le deficienze ormonali sono generalmente permanenti e non migliorano anche con trattamento efficace della LCH 3
Precauzioni per la somministrazione di vinblastina
- È estremamente importante che l'ago o il catetere endovenoso sia posizionato correttamente prima dell'iniezione 2
- Se si verifica stravaso, interrompere immediatamente l'iniezione e completare la dose in un'altra vena 2
- Iniettare ialuronidasi localmente e applicare calore moderato per disperdere il farmaco 2
- Non diluire in grandi volumi (100-250 mL) né somministrare per periodi prolungati (30-60 minuti) poiché aumenta il rischio di stravaso 2
Prognosi
- La sopravvivenza globale a 5 anni è dell'81% con chemioterapia intensificata 5
- La risposta alla terapia iniziale è il fattore prognostico più potente 5
- I pazienti con coinvolgimento di organi a rischio hanno prognosi meno favorevole 7
- Il tasso di mortalità è circa del 19% nei pazienti con malattia deteriorante 5
Insidie comuni da evitare
- Non ritardare l'aggiunta di mercaptopurina se sono presenti organi a rischio, poiché questo migliora significativamente gli outcome 1
- Non sottovalutare l'importanza della terapia di mantenimento prolungata (12 mesi totali), che riduce il tasso di riattivazione 5
- Non trascurare la sorveglianza endocrina a lungo termine, anche dopo remissione completa 3, 1