Hipertensión Pulmonar: Guía Clínica Integral
Definición y Clasificación
La hipertensión pulmonar (HP) se define hemodinámicamente como una presión arterial pulmonar media (PAPm) ≥25 mmHg en reposo medida mediante cateterismo cardíaco derecho, aunque guías recientes sugieren un umbral de >20 mmHg. 1, 2
La HP se clasifica en cinco grupos clínicos principales 1:
Grupo 1 - Hipertensión Arterial Pulmonar (HAP):
- Idiopática 1
- Hereditaria (mutaciones BMPR2 y otras) 1
- Inducida por fármacos y toxinas 1
- Asociada a: enfermedades del tejido conectivo, VIH, hipertensión portal, cardiopatías congénitas, esquistosomiasis 1
Grupo 2 - HP por Cardiopatía Izquierda:
- Disfunción sistólica del ventrículo izquierdo 1
- Disfunción diastólica del ventrículo izquierdo 1
- Valvulopatías (presente en prácticamente todos los pacientes con enfermedad mitral severa sintomática y hasta 65% con estenosis aórtica sintomática) 1
Grupo 3 - HP por Enfermedades Pulmonares y/o Hipoxia:
- EPOC, enfermedad pulmonar intersticial, trastornos respiratorios del sueño, exposición crónica a grandes altitudes 1
Grupo 4 - HP Tromboembólica Crónica (HPTEC):
- Obstrucción persistente de arterias pulmonares tras embolia pulmonar 3
Grupo 5 - HP con Mecanismos Multifactoriales:
- Trastornos hematológicos, sistémicos y metabólicos 1
Epidemiología y Factores de Riesgo
La HAP idiopática tiene una expectativa de vida media de solo 2.8 años desde el diagnóstico sin terapia específica, lo que subraya la gravedad de esta condición. 3, 2
Prevalencia por Grupos:
- Grupo 2: Hasta 70% de pacientes con insuficiencia cardíaca con fracción de eyección preservada presentan HP 1
- Grupo 1: La HAP es una enfermedad rara caracterizada por remodelación vascular pulmonar progresiva 4
Factores de Riesgo Principales:
- Genéticos: Mutaciones BMPR2 en HAP hereditaria; mutaciones EIF2AK4 en enfermedad veno-oclusiva pulmonar 1
- Fármacos y toxinas: Diversos agentes pueden inducir HAP 1
- Enfermedades asociadas: Esclerodermia, VIH, hipertensión portal, cardiopatías congénitas 1
- Hipoxia crónica: EPOC, exposición a grandes altitudes 1
Etiopatogenia
La HP resulta de un aumento progresivo de la resistencia vascular pulmonar que conduce a insuficiencia ventricular derecha como consecuencia tardía. 3
Mecanismos Fisiopatológicos por Grupo:
Grupo 1 (HAP):
- Disfunción endotelial y remodelación vascular obstruyen las pequeñas arterias pulmonares 5
- Proliferación de células endoteliales y musculares lisas 5
- Alteraciones en vías de óxido nítrico, prostaciclina y endotelina-1 5
Grupo 2 (Cardiopatía Izquierda):
Grupo 3 (Enfermedades Pulmonares):
- Hipoxia alveolar causa vasoconstricción pulmonar y remodelación vascular 3
Grupo 4 (HPTEC):
- Obstrucción persistente de arterias pulmonares tras embolia 3
Consecuencias Hemodinámicas:
- Aumento de la presión venosa derecha transmitida a venas renales, incrementando presión intersticial renal 6
- Reducción del gradiente de presión transglomerular 6
- Insuficiencia renal crónica como causa y consecuencia de HP 6
Cuadro Clínico
Los síntomas de HP son inespecíficos y principalmente relacionados con disfunción ventricular derecha progresiva, inicialmente inducidos por el esfuerzo. 1
Síntomas Principales:
- Disnea de esfuerzo (síntoma cardinal) 1
- Fatiga y debilidad 1
- Angina de esfuerzo 1
- Síncope 1
- Tos seca y náuseas/vómitos inducidos por ejercicio (menos común) 1
- Síntomas en reposo solo en casos avanzados 1
Manifestaciones de Insuficiencia Ventricular Derecha Avanzada:
- Distensión abdominal 1
- Edema de tobillos 1
- Presión venosa yugular elevada 1
- Hepatomegalia, ascitis 1
- Extremidades frías 1
Signos Físicos:
- Levantamiento paraesternal izquierdo 1
- Componente pulmonar acentuado del segundo ruido cardíaco 1
- Tercer ruido ventricular derecho 1
- Soplo pansistólico de insuficiencia tricuspídea 1
- Soplo diastólico de insuficiencia pulmonar 1
Complicaciones Mecánicas (pueden causar muerte súbita):
- Hemoptisis por ruptura de arterias bronquiales hipertrofiadas 1, 7
- Ronquera por compresión del nervio laríngeo recurrente izquierdo 1
- Angina por compresión de arteria coronaria principal izquierda 1
- Disección o ruptura de arteria pulmonar con taponamiento cardíaco 1, 7
Signos Sugestivos de Etiología Específica:
- Telangiectasias, úlceras digitales, esclerodactilia: esclerodermia 1
- Crepitantes inspiratorios: enfermedad pulmonar intersticial 1
- Arañas vasculares, atrofia testicular, eritema palmar: hepatopatía 1
- Acropaquias: considerar enfermedad veno-oclusiva pulmonar, cardiopatía congénita cianótica, enfermedad pulmonar intersticial o hepatopatía 1
Diagnóstico
El diagnóstico requiere sospecha clínica basada en síntomas y examen físico, seguido de un conjunto integral de investigaciones para confirmar criterios hemodinámicos e identificar la etiología. 1
Algoritmo Diagnóstico:
1. Evaluación Inicial:
Electrocardiograma:
- Sensibilidad insuficiente (55%) y especificidad (70%) para detección 1
- Hallazgos: P pulmonale, desviación del eje derecho, hipertrofia ventricular derecha, sobrecarga ventricular derecha 1
- La sobrecarga ventricular derecha es más sensible que la hipertrofia 1
- Prolongación del complejo QRS y QTc sugieren enfermedad severa 1
- Arritmias supraventriculares (flutter/fibrilación auricular) ocurren en 25% a los 5 años y causan deterioro clínico invariablemente 1
Radiografía de Tórax:
- Puede proporcionar evidencia de apoyo pero no excluye el diagnóstico si es normal 1
2. Cateterismo Cardíaco Derecho (Estándar de Oro):
Criterios Hemodinámicos para HP: 1, 2
- PAPm ≥25 mmHg en reposo (definición tradicional) 1
- PAPm >20 mmHg (umbral propuesto en guías recientes) 2
- PAPm ≥25 mmHg
- Presión de enclavamiento pulmonar (PCP) ≤15 mmHg
- Resistencia vascular pulmonar (RVP) ≥3 unidades Wood
HP Poscapilar: 2
- PAPm ≥25 mmHg
- PCP >15 mmHg
HP Combinada Pre y Poscapilar: 2
- PAPm >20 mmHg
- PCP >15 mmHg
- RVP ≥3 unidades Wood
HAP (Grupo 1) requiere: 1
- HP precapilar
- RVP >3 unidades Wood
- Ausencia de otras causas de HP precapilar
3. Pruebas Diagnósticas Específicas según Algoritmo: 1
- Ecocardiografía Doppler: seguimiento no invasivo seriado de presiones y función ventricular derecha 8
- Tomografía computarizada de alta resolución: evaluación de parénquima pulmonar 1
- Gammagrafía de ventilación/perfusión: esencial para HPTEC (la angiografía por TC sola puede perder el diagnóstico) 1
- Pruebas de función pulmonar con DLCO: evaluación de enfermedad pulmonar 1
- Pruebas específicas: serología para enfermedades del tejido conectivo, VIH, esquistosomiasis; evaluación de cardiopatías congénitas; estudios de hipertensión portal 1
4. Evaluación Pronóstica:
Parámetros Hemodinámicos Clave: 8
- Índice de resistencia vascular pulmonar (IRVP) 8
- Presión auricular derecha 8
- Índice de volumen sistólico 8
- Función ventricular derecha 8
- Reserva vasodilatadora pulmonar 8
Evaluación Funcional:
Manejo y Tratamiento
El manejo debe realizarse en centros de referencia de HAP con equipos multidisciplinarios que proporcionen atención de emergencia y manejo terapéutico específico. 7
Principios Generales:
1. Identificación de la Causa Principal:
- Clasificar según grupos clínicos (Tabla 4) 1
- Requiere experiencia en cardiología, imagen y medicina respiratoria 1
- Discusión en equipo multidisciplinario especialmente importante para pacientes con múltiples causas potenciales 1
2. Manejo del Estado de Volumen:
- Crítico para prevenir empeoramiento de función renal 6
Tratamiento Farmacológico Específico para HAP (Grupo 1):
Terapia con Epoprostenol (Prostaciclina IV):
Indicaciones y Eficacia:
- La terapia específica para HAP ha mejorado resultados clínicos y supervivencia 7
- Dirigida a vías moleculares centrales: óxido nítrico, prostaciclina, endotelina-1 5
Consideraciones de Uso según FDA: 9
Interacciones Medicamentosas:
- Reducciones adicionales de presión arterial con diuréticos, antihipertensivos u otros vasodilatadores 9
- Potencial aumento de riesgo de sangrado con antiagregantes o anticoagulantes (aunque ensayos clínicos no mostraron evidencia de sangrado aumentado con anticoagulantes) 9
- Reducción del 13% en aclaramiento de furosemida y 15% en aclaramiento de digoxina al segundo día de terapia (retorno a valores basales al día 87) 9
- Pacientes propensos a toxicidad por digoxina pueden mostrar elevaciones clínicamente significativas tras inicio de epoprostenol 9
Poblaciones Especiales:
Embarazo: 9
- Mujeres embarazadas con HAP no tratada tienen riesgo de insuficiencia cardíaca, accidente cerebrovascular, parto prematuro y muerte materna y fetal 9
- Datos limitados de series de casos no han establecido riesgo asociado al fármaco 9
- Estudios animales sin efectos en el feto con dosis 2.5-4.8 veces la dosis máxima recomendada en humanos 9
Lactancia: 9
- No hay datos sobre presencia en leche humana o animal 9
- Considerar beneficios de lactancia versus necesidad clínica materna 9
Población Pediátrica: 9
- Seguridad y eficacia no establecidas 9
Población Geriátrica: 9
- Selección de dosis cautelosa, iniciando en rango bajo 9
- Considerar mayor frecuencia de función hepática, renal o cardíaca disminuida 9
Sobredosis: 9
- Signos: rubor, cefalea, hipotensión, taquicardia, náuseas, vómitos, diarrea 9
- Casos fatales reportados de hipoxemia, hipotensión y paro respiratorio 9
- Tratamiento: reducción de dosis 9
- Mal funcionamiento del sistema de administración puede causar bolo inadvertido o reducción con síntomas relacionados 9
3. Anticoagulación:
- Pacientes en ensayos clínicos se mantuvieron con anticoagulantes sin evidencia de sangrado aumentado 9
4. Terapias de Soporte:
Complicaciones que Requieren Manejo Urgente:
Las complicaciones severas requieren diagnóstico rápido, toma de decisiones y posible registro en lista de espera para trasplante pulmonar: 7
- Síndrome de compresión de tronco principal izquierdo 7
- Disección de arteria pulmonar 7
- Ruptura de arteria pulmonar 7
- Hemoptisis severa 7
Consideración de Trasplante Pulmonar:
- El advenimiento de terapia dirigida ha reducido derivaciones para trasplante 7
- Complicaciones severas pueden requerir registro urgente 7
Pronóstico
El pronóstico de HP está determinado principalmente por el perfil hemodinámico, siendo la insuficiencia ventricular derecha la causa final de muerte. 8
Factores Pronósticos Principales:
Parámetros Hemodinámicos: 8
- Índice de resistencia vascular pulmonar 8
- Presión auricular derecha 8
- Índice de volumen sistólico 8
- Respuesta a prueba vasodilatadora 8
Capacidad Funcional:
- Distancia en prueba de caminata de 6 minutos 8
Biomarcadores:
- Péptidos natriuréticos 8
Supervivencia Histórica vs. Actual:
Sin Tratamiento Específico:
Con Tratamiento Actual:
- La terapia específica para HAP ha mejorado significativamente resultados clínicos y supervivencia 7, 10
- Progresión de vasculopatía pulmonar contribuye a dilatación de arteria pulmonar incluso con mejor supervivencia 7
Evolución de la Enfermedad:
- Vasoconstricción de arterias pulmonares 10
- Hipertrofia y proliferación del endotelio vascular pulmonar 10
- Remodelación del sistema vascular 10, 5
- Aumento progresivo de resistencia vascular pulmonar 5
- Reducción del gasto cardíaco 5
- Insuficiencia cardíaca derecha 5
- Muerte 10, 5
Cuando los mecanismos adaptativos de dilatación e hipertrofia ventricular derecha no pueden compensar la carga hemodinámica, ocurre insuficiencia cardíaca derecha asociada con mal pronóstico. 8
Muerte Súbita Cardíaca:
Las complicaciones que conducen a muerte súbita cardíaca se encuentran más frecuentemente en pacientes con HAP: 7
- Síndrome de compresión de tronco principal 7
- Disección de arteria pulmonar 7
- Ruptura de arteria pulmonar 7
- Hemoptisis severa 7
Los centros de referencia de HAP que proporcionan atención de emergencia multidisciplinaria y manejo terapéutico específico contribuyen a mejorar calidad de vida y supervivencia. 7