What is the appropriate management plan for a patient presenting with multiple areas of bruising, swelling, skin irritation, and joint discomfort, with radiologic findings of osteoarthritis and potential rotator cuff pathology?

Plan de Manejo para Paciente con Múltiples Contusiones, Edema, Irritación Cutánea y Osteoartritis

Recomendación Principal

Este paciente requiere evaluación urgente de lesión de tejidos blandos o fractura de muñeca/mano mediante radiografías adicionales, seguido de un plan de manejo multimodal que priorice el control del dolor, la movilidad funcional y la prevención de complicaciones, con énfasis en terapia física, AINEs tópicos como primera línea farmacológica, y evaluación de coagulopatía subyacente. 1

Evaluación Diagnóstica Inmediata

Descartar Lesiones Agudas y Complicaciones

• Radiografías de muñeca/mano derecha: Obtener proyecciones AP, lateral y oblicua para descartar fracturas ocultas dado el edema significativo y los hematomas extensos 2
• Evaluación vascular y neurológica: Examinar pulsos distales, llenado capilar, sensibilidad y función motora para descartar síndrome compartimental o compresión nerviosa por el edema marcado 2
• Laboratorios de coagulación: Solicitar hemograma completo, tiempo de protrombina (TP), tiempo de tromboplastina parcial activada (TTPa), y recuento plaquetario para evaluar coagulopatía o equimosis inducida por medicamentos (especialmente si el paciente usa anticoagulantes) 1
• Evaluación de la lesión cutánea de rodilla: Inspeccionar para signos de infección (calor, eritema progresivo, drenaje purulento) que requieran cultivo y antibióticos 2

Evaluación de Patología Crónica del Hombro

• Resonancia magnética de hombro derecho con contraste: Indicada para caracterizar completamente la lesión del manguito rotador sugerida por los hallazgos radiográficos de erosión en la tuberosidad mayor y cambios degenerativos 2
• La evidencia muestra que la osteoartritis glenohumeral puede coexistir con desgarros del manguito rotador, y la progresión de la artrosis es significativamente mayor cuando hay re-ruptura del tendón 3, 4

Manejo de la Osteoartritis de Rodilla Severa

Intervenciones No Farmacológicas (Primera Línea)

• Programa de ejercicios supervisados: Implementar ejercicios de fortalecimiento y aeróbicos de bajo impacto (acuáticos o terrestres) durante al menos 30 minutos la mayoría de los días, adaptados a la capacidad funcional del paciente 1, 5
• Pérdida de peso: Si el paciente tiene sobrepeso u obesidad, establecer un objetivo de reducción del 5-10% del peso corporal mediante dieta combinada con ejercicio, lo cual puede mejorar significativamente el dolor y la función 1, 5
• Dispositivos de asistencia: Considerar el uso de bastón en la mano contralateral para reducir la carga en la rodilla izquierda con osteoartritis severa y contacto hueso-hueso 6
• Calzado apropiado: Recomendar zapatos con caja amplia para los dedos y soporte adecuado para minimizar la carga articular 6

Manejo Farmacológico

Primera línea:

• AINEs tópicos (diclofenaco tópico 2%): Aplicar 2 actuaciones de la bomba (40 mg) en cada rodilla dolorosa, 2 veces al día sobre piel limpia y seca 7
  • Ventajas: Exposición sistémica mínima, perfil de seguridad favorable en pacientes con comorbilidades 1, 5
  • Precauciones: Lavar manos después de la aplicación, evitar contacto con ojos y mucosas, no cubrir con ropa hasta que esté completamente seco, esperar 30 minutos antes de bañarse 7
  • Efectos adversos comunes: Reacciones en el sitio de aplicación (sequedad 22%, descamación 7%, eritema 4%) 7

Segunda línea (si respuesta inadecuada a tópicos):

• Acetaminofén oral: Hasta 3,000-4,000 mg/día, verificando que el paciente no tome otros medicamentos que contengan acetaminofén 1, 5
• AINEs orales: Usar la dosis efectiva más baja durante el tiempo más corto posible, considerando riesgos cardiovasculares y gastrointestinales 1, 5
  • En pacientes con comorbilidades (diabetes, hipertensión), considerar AINE selectivo COX-2 con gastroprotección 1
  • Monitorear presión arterial estrechamente ya que los AINEs pueden empeorar el control de la hipertensión 1

Tercera línea:

• Duloxetina: Considerar si hay componente de dolor neuropático (como la sensación de ardor) o respuesta inadecuada a tratamientos de primera línea 6, 5

Inyecciones Intraarticulares

• Corticosteroides intraarticulares: Indicados para brotes agudos de dolor, especialmente con derrame articular 1
  • Beneficios duran típicamente hasta 3 meses 1
  • Limitar frecuencia a 3-4 inyecciones por año 1
  • Monitorear control glucémico en pacientes diabéticos después de la inyección 1
• Ácido hialurónico: NO recomendado para uso rutinario según evidencia de calidad moderada 1

Consideraciones Quirúrgicas

• Artroplastia total de rodilla (ATR): Considerar para la rodilla izquierda dado el contacto hueso-hueso en el compartimento medial, subluxación medial y deformidad en varo, si los síntomas son severos y no responden al manejo conservador 1
  • Optimización preoperatoria esencial: Control de diabetes, hipertensión e hiperlipidemia 1
  • La osteoartritis severa con estas características radiográficas típicamente requiere reemplazo articular para restaurar función y calidad de vida 1

Manejo de la Patología del Hombro

Tratamiento Conservador Inicial

• Fisioterapia: Ejercicios de fortalecimiento del manguito rotador y estabilizadores escapulares, adaptados al nivel de dolor y movilidad 6, 5
• AINEs tópicos: Pueden aplicarse también en el área del hombro para control del dolor 5, 7
• Modificación de actividades: Evitar movimientos por encima de la cabeza que exacerben los síntomas 6

Consideraciones Importantes

• La evidencia muestra que la osteoartritis glenohumeral puede desarrollarse después de desgarros del manguito rotador, especialmente cuando hay re-ruptura del tendón 3, 4
• La tasa de progresión de artrosis es del 26.1% en casos con re-ruptura versus 5.9% en casos con cicatrización exitosa 3
• A 20 años del seguimiento, solo 4.8% de pacientes requieren artroplastia reversa de hombro 4

Manejo de Lesiones Cutáneas y Edema

Lesión de Rodilla Izquierda

• Limpieza y cuidado de heridas: Lavar con solución salina, aplicar ungüento antibiótico tópico si hay abrasiones superficiales 2
• Evaluación de infección: Si hay signos de celulitis (eritema progresivo, calor, fiebre), considerar antibióticos orales o cultivo si hay drenaje 2
• Manejo de dermatitis: Si es dermatitis de contacto o eczema, considerar corticosteroides tópicos de potencia moderada 7

Edema de Mano/Muñeca Derecha

• Elevación: Mantener la extremidad elevada por encima del nivel del corazón para reducir edema 2
• Compresión suave: Vendaje compresivo si no hay compromiso vascular 2
• Hielo: Aplicar 15-20 minutos cada 2-3 horas durante las primeras 48-72 horas 2
• Monitoreo estrecho: Reevaluar en 24-48 horas para asegurar que el edema disminuye y no hay desarrollo de síndrome compartimental 2

Hematomas Relacionados con Acceso IV

• Revisión de medicamentos: Verificar si el paciente está en anticoagulación o antiagregación plaquetaria 1
• Técnica de venopunción: Considerar acceso venoso central o PICC si se requiere acceso IV prolongado y las venas periféricas son frágiles 2

Educación del Paciente y Autogestión

• Programas de autoeficacia: Implementar educación estructurada sobre la condición, técnicas de protección articular y estrategias de afrontamiento 6, 5
• Modificación de actividades: Enseñar técnicas de conservación de energía y protección articular 6, 5
• Protección solar: Evitar exposición solar directa en áreas tratadas con AINEs tópicos, usar ropa protectora 7

Trampas Comunes y Precauciones

Evitar

• Uso prolongado de AINEs orales: Riesgo de complicaciones gastrointestinales y cardiovasculares, especialmente en adultos mayores 1, 7
• Opioides incluyendo tramadol: NO recomendados debido a aumento notable de eventos adversos sin mejoría efectiva en dolor o función 1
• Inyecciones de ácido hialurónico rutinarias: Evidencia de calidad moderada en contra de su uso 1
• Terapia combinada de AINEs tópicos y orales: No usar a menos que el beneficio supere el riesgo, con evaluaciones de laboratorio periódicas 7

Monitoreo Necesario

• Función renal y hepática: Si se usan AINEs orales, especialmente en pacientes con comorbilidades 1, 7
• Presión arterial: Los AINEs pueden empeorar el control de hipertensión 1
• Control glucémico: Las inyecciones de corticosteroides pueden afectar los niveles de glucosa 1
• Progresión de osteoartritis: Reevaluación clínica cada 3-6 meses para ajustar el plan de tratamiento 2

Seguimiento y Ajustes

• Evaluación a corto plazo (1-2 semanas): Reevaluar edema de muñeca, lesión cutánea de rodilla, y respuesta inicial al tratamiento 2
• Evaluación a mediano plazo (4-6 semanas): Valorar respuesta a AINEs tópicos, progreso en fisioterapia, y necesidad de escalar tratamiento 1, 5
• Evaluación a largo plazo (3-6 meses): Considerar opciones quirúrgicas si no hay mejoría significativa con manejo conservador óptimo 1
• Resonancia magnética de hombro: Programar una vez que el edema agudo y las lesiones cutáneas estén controlados para caracterizar completamente la patología del manguito rotador 2