Cálculo de Insulina en Pacientes Diabéticos Pediátricos
Los niños con diabetes tipo 1 de nuevo diagnóstico requieren una dosis total diaria inicial de 0.5-1.0 unidades/kg de peso corporal, con ajustes basados en edad, estado puberal y presencia de cetoacidosis. 1
Dosis Inicial por Edad y Estado Puberal
Niños Prepuberales y Recién Diagnosticados
- Dosis inicial: 0.5-1.0 unidades/kg/día 1
- Los niños más pequeños y prepuberales generalmente requieren dosis en el extremo inferior de este rango 1
- Los lactantes y niños pequeños pueden necesitar insulina diluida para permitir dosificación más precisa en incrementos de 1 unidad 1
Niños en Fase de Luna de Miel
- La dosis puede caer muy por debajo de 0.5-1.0 unidades/kg/día 1
- Requieren cantidades mínimas de insulina de acción intermedia o prolongada, posiblemente combinada con pequeñas cantidades de insulina de acción rápida o corta 1
Adolescentes en Pubertad
- Dosis aumentada: hasta 1.5 unidades/kg/día debido a las influencias hormonales del aumento de hormona de crecimiento y hormonas sexuales 1
- Los estudios muestran que 50% de los adolescentes púberes y post-púberes usan más de 1 unidad/kg/día 2
Factores que Modifican la Dosis Inicial
Aumentan los requerimientos de insulina:
- Presencia de cetoacidosis 1
- Uso de esteroides 1
- Cambios hormonales de la pubertad 1
- HbA1c elevada al diagnóstico 3
- pH sanguíneo bajo al inicio de la diabetes 3
Disminuyen los requerimientos de insulina:
Distribución de Insulina Basal vs. Bolo
Proporción Basal
- Niños de 0-6 años: 0.20 unidades/kg de peso corporal 4
- Niños de 6-12 años: 0.34 unidades/kg de peso corporal 4
- Adolescentes de 12-18 años: 0.41 unidades/kg de peso corporal 4
- En general, la insulina basal representa aproximadamente 38% de la dosis diaria total 5
Fórmulas Específicas para Niños Pequeños (KIDS)
Para niños muy pequeños en terapia con bomba de insulina, las fórmulas KIDS proporcionan estimaciones consistentes 6:
- Dosis diaria total: 0.74 × peso corporal (kg) 6
- Dosis basal total: 0.28 × dosis diaria total 6
- Factor de corrección: 2,800 ÷ dosis diaria total 6
- Relación insulina-carbohidratos: (13.5 × peso corporal) ÷ dosis diaria total 6
Relación Insulina-Carbohidratos (ICR)
Regla del 500 Modificada
- La regla tradicional del 500 (500 ÷ dosis diaria total) subestima los requerimientos de insulina en niños prepuberales 5
- Para el desayuno: la regla mediana es 211 (rango intercuartil 162-310), lo que significa que los niños necesitan más insulina que la calculada por la regla del 500 5
- Para otras comidas: la regla mediana es 434 (rango intercuartil 301-496) 5
Factor de Sensibilidad a la Insulina (ISF)
Regla del 100 Modificada
- La regla tradicional del 100 (100 ÷ dosis diaria total) sobreestima los requerimientos de corrección en niños prepuberales 5
- Por la mañana: la regla mediana es 113 (rango intercuartil 100-128) 5
- Durante el resto del día: la regla mediana es 120 (rango intercuartil 104-134) 5
- Esto significa que los niños necesan menos insulina para correcciones que la calculada por la regla del 100 5
Duración de Acción de la Insulina (DIA)
- Niños prepuberales: 2-3 horas (promedio 2.6 ± 0.5 horas) 5
- Esta es más corta que las 4 horas frecuentemente recomendadas para adultos 5
Régimen de Insulina Recomendado
Esquema Basal-Bolo Preferido
Se debe considerar un régimen basal-bolo usando inyecciones múltiples diarias (MDI) o bomba de insulina, especialmente después del período de luna de miel. 1
- Los regímenes de 2-3 dosis de insulina mixta no mantienen niveles de HbA1c dentro del rango objetivo en 50-70% de la población pediátrica con diabetes 1
- El régimen basal-bolo con análogo de insulina de acción prolongada (glargina) combinado con análogo de acción rápida antes de comidas ha demostrado control glucémico estable y menos hipoglucemia 1
Consideraciones Especiales para Niños Pequeños
- En niños muy pequeños con hábitos alimenticios erráticos, la insulina lispro puede administrarse después de las comidas para titular con mayor precisión las dosis según la ingesta real de alimentos 1
- En niños con hábitos alimenticios más predecibles, la dosificación de insulina antes de las comidas resulta en valores de glucosa postprandial más bajos 1
Ajustes Durante Situaciones Especiales
Cetoacidosis Diabética (CAD)
- Infusión IV: 0.05-0.10 unidades/kg/hora 1
- Neonatos: 0.05 unidades/kg/hora 1
- NO se recomienda generalmente el bolo IV de insulina para niños con CAD 1
- Monitorear glucosa y potasio cada hora o más frecuentemente según sea necesario, con el objetivo de reducir gradualmente la glucemia en 50-100 mg/dL por hora 1
Hipercalemia
- Dosis: 0.1 unidades/kg con 400 mg/kg de glucosa 1
- La proporción es 1 unidad de insulina por cada 4 g de glucosa 1
Errores Comunes a Evitar
- No subdosificar en adolescentes: Muchos profesionales creen erróneamente que 1 unidad/kg/día es un "límite superior", pero 50% de los adolescentes púberes requieren más 2
- No usar la regla del 500 sin modificación en niños pequeños: Subestima significativamente los requerimientos de insulina, especialmente en el desayuno 5
- No establecer DIA en 4 horas para niños prepuberales: La duración apropiada es 2-3 horas 5
- No olvidar que la cetoacidosis, esteroides y pubertad dictan dosis más altas: Estos factores aumentan significativamente los requerimientos 1
- No ignorar la necesidad de insulina diluida en lactantes: Las pequeñas necesidades de insulina requieren dilución para dosificación precisa 1
Monitoreo y Ajuste
- Se requieren 4 o más pruebas de glucosa por día para lograr control glucémico óptimo 1
- Los niveles de glucosa preprandiales, postprandiales y nocturnos son valiosos para determinar ajustes de dosis de insulina 1
- La frecuencia del monitoreo se correlaciona bien con el control glucémico 1
- En niños preescolares y de edad escolar temprana que no pueden identificar hipoglucemia, se requiere monitoreo más frecuente 1