How do you differentiate between essential hypertension and secondary hypertension?

Diagnostic Diferențial între HTA Esențială și HTA Secundară

Screeningul pentru HTA secundară trebuie efectuat la toți pacienții cu semne clinice sugestive, iar ghidurile ESC 2024 recomandă măsurarea reninei și aldosteronului la TOȚI adulții cu HTA confirmată (Clasa IIa), reprezentând o schimbare majoră față de abordarea tradițională. 1

Indicii Clinice Care Sugerează HTA Secundară

Vârsta și severitatea:

• Debut <30 ani (sau <40 ani conform ESC 2024) necesită screening comprehensiv pentru cauzele principale de HTA secundară 1, 2
• HTA severă sau rezistentă (TA >140/90 mmHg cu ≥3 medicamente antihipertensive, inclusiv diuretic) 1, 2
• Debut brusc sau deteriorare bruscă a HTA anterior controlată 1, 2
• Urgență sau criză hipertensivă 2

Simptome specifice cauzelor secundare:

• Slăbiciune musculară/tetanie, crampe, aritmii → sugerează hipokaliemie/aldosteronism primar 1
• Edem pulmonar flash → sugerează stenoza arterei renale 1, 2
• Transpirații, palpitații, cefalee frecventă → sugerează feocromocitom 1
• Sforăit, somnolență diurnă → sugerează apnee obstructivă în somn (prezentă în 25-50% din cazurile de HTA rezistentă) 2
• Istoric de infecții urinare, hematurie, nicturie → sugerează boală renală parenchimatoasă 2

Examinarea Fizică Țintită

Semne cardiovasculare:

• Întârziere radio-femurală → coarctație de aortă 1
• Sufluri abdominale, carotidiene, femurale → boală renovasculară 1

Semne endocrine/metabolice:

• Circumferința gâtului >40 cm → apnee obstructivă în somn 1
• Depozite adipoase și strii colorate → sindrom/boală Cushing 1
• Rinichi măriți palpabili → boală polichistică renală 1
• Tiroida mărită → boală tiroidiană 1

Investigații de Screening Inițiale (Pentru TOȚI Pacienții Suspecți)

Teste de laborator de bază obligatorii:

• Sodiu, potasiu seric (hipokaliemia sugerează aldosteronism primar) 1, 3
• Creatinină serică și eGFR (evaluare funcție renală) 1, 3
• Analiză de urină cu bandelete (sânge și proteine) 1, 3
• Raport albumină/creatinină urinară 1, 3
• Glicemie a jeun sau HbA1c 1, 3
• TSH (funcție tiroidiană) 3
• Profil lipidic (dacă disponibil) 1
• ECG 12 derivații (detectare hipertrofie ventriculară stângă, fibrilație atrială) 1

Investigații Țintite Bazate pe Suspiciunea Clinică

Pentru Aldosteronism Primar (8-20% din HTA rezistentă):

• Raport aldosteron plasmatic/renină ca screening inițial 1, 2, 3
• Ghidurile ESC 2024 recomandă acest test la TOȚI adulții cu HTA confirmată (Clasa IIa), nu doar la cei cu semne sugestive 1
• Teste confirmatorii: test de supresie cu soluție salină IV sau test de încărcare cu sodiu oral 2, 3
• CT adrenal pentru localizare 2, 3
• Cateterizare venoasă adrenală pentru lateralizare 2, 3

Pentru Boală Renovasculară (5-34% în populații selectate):

• Ecografie renală cu Doppler Duplex ca test inițial 2, 3
• CT sau RMN angiografie renală pentru confirmare 1, 2, 3
• Angiografie renală selectivă bilaterală intra-arterială (standard de aur) 3
• Indicii specifice: debut brusc, edem pulmonar flash, creștere creatinină ≥50% la inițierea IECA/ARB 2, 4

Pentru Apnee Obstructivă în Somn:

• Test de apnee în somn la domiciliu sau polisomnografie 2, 3
• Suspiciune ridicată la pacienți cu HTA rezistentă, obezitate, pattern non-dipping nocturn 2

Pentru Feocromocitom (rar dar periculos):

• Catecolamine sau metanefrine urinare pe 24 ore 2
• Imagistică abdominală/adrenală 2

Abordare Algoritmică Structurată

Pasul 1 - Evaluare inițială (TOȚI pacienții cu HTA):

• Anamneză completă focalizată pe durata HTA, simptome sugestive, medicamente, istoric familial 1
• Examen fizic complet căutând semne specifice 1
• Teste de laborator de bază obligatorii (enumerate mai sus) 1, 3

Pasul 2 - Identificare indici de risc înalt:

• Vârstă <30-40 ani 1, 2
• HTA severă/rezistentă 1, 2
• Hipokaliemie spontană sau indusă de diuretice 2, 3
• Deteriorare bruscă a controlului TA 1, 2

Pasul 3 - Screening specific pentru aldosteronism primar:

• Conform ESC 2024: măsurare raport aldosteron/renină la TOȚI adulții cu HTA confirmată 1
• Această recomandare se bazează pe prevalența de 5-20% în HTA și eficacitatea tratamentului țintit 1

Pasul 4 - Investigații țintite suplimentare:

• Bazate pe simptome specifice și rezultatele screeningului inițial 1, 2, 3
• Ecografie renală cu Doppler dacă suspiciune renovasculară 2, 3
• Polisomnografie dacă suspiciune apnee în somn 2, 3

Pasul 5 - Referire la centre specializate:

• Pentru cazuri complexe sau când investigațiile inițiale sugerează HTA secundară 1, 2, 5
• Pentru pacienți tineri (<40 ani) cu HTA confirmată necesitând screening comprehensiv 1

Capcane Comune și Cum să le Evitați

Subdiagnosticarea HTA secundare:

• HTA secundară afectează 5-10% din toți hipertensivii, crescând la 10-20% în HTA rezistentă 3, 5, 6
• Diagnosticul întârziat duce la remodelare vasculară ireversibilă, afectând funcția renală și rezultând HTA reziduală chiar după tratarea cauzei 2, 7

Evaluare incompletă:

• Nu efectuați studii imagistice costisitoare înainte de completarea screeningului de laborator de bază 2
• Nu ignorați medicația ca posibilă cauză înainte de investigații extensive 2

Așteptări nerealiste:

• Chiar după tratarea cauzei secundare, TA rareori revine complet la normal pe termen lung 7
• Acest lucru indică fie HTA esențială concomitentă, fie remodelare vasculară ireversibilă 7
• Detectarea și tratamentul precoce sunt esențiale pentru minimizarea modificărilor ireversibile 7

Managementul După Diagnostic

Pentru aldosteronism primar:

• Adrenalectomie pentru cazuri unilaterale 2
• Antagoniști de receptori mineralocorticoizi (spironolactonă 50-100 mg zilnic) pentru cazuri bilaterale 2, 8

Pentru boală renovasculară:

• Terapie medicală pentru stenoza aterosclerotică 2
• Angioplastie renală percutanată fără stent pentru displazia fibromusculară 2

Pentru HTA rezistentă (după excluderea cauzelor secundare):

• Optimizare tratament cu diuretice tiazidice-like (nu tiazidice clasice) 1
• Adăugare spironolactonă ca agent de linia a patra (dacă K+ <4.5 mmol/L și eGFR >45 ml/min/1.73m²) 1, 2