What are the clinical presentations and management of renovascular hypertension and renoparenchymatic hypertension?

Prezentarea Clinică a Hipertensiunii Arteriale Renoparenchimatoase și Renovasculare

Hipertensiunea Renovasculară (HTA Renovasculară)

Hipertensiunea renovasculară se prezintă clinic prin trei manifestări majore: hipertensiune refractară la tratament, deteriorare progresivă a funcției renale și edem pulmonar acut recurent ("flash pulmonary edema"). 1

Indicii Clinice Sugestive pentru Diagnostic

Suspicionați stenoza de arteră renală în următoarele situații clinice specifice:

• Debut al hipertensiunii înainte de 30 ani sau după 55 ani 1
• Hipertensiune accelerată - agravare bruscă și persistentă a unei hipertensiuni anterior controlate 1
• Hipertensiune rezistentă - eșecul controlului tensional în ciuda dozelor complete de trei medicamente antihipertensive, inclusiv un diuretic 1
• Hipertensiune malignă cu leziuni de organ țintă (insuficiență renală acută, edem pulmonar flash, insuficiență ventriculară stângă hipertensivă, disecție aortică, tulburări neurologice sau vizuale noi, retinopatie avansată) 1
• Hipokaliemie asociată cu hipertensiune, în special la pacienții care primesc diuretice tiazidice 1
• Suflu abdominal la examenul fizic 1
• Azotemia nouă sau agravarea funcției renale după administrarea unui inhibitor de enzimă de conversie a angiotensinei (IECA) sau blocant de receptor de angiotensină (BRA) - 10-20% din pacienți pot dezvolta creștere inacceptabilă a creatininei serice, în special cu depleție volemică 1
• Rinichi hipotrofic neexplicat 1
• Insuficiență renală neexplicată, în special la vârstnici cu boală aterosclerotică în alte teritorii vasculare 1, 2
• Edem pulmonar flash recurent cu hipertensiune refractară (sindromul Pickering) - apare de obicei în stenoza bilaterală 1, 3

Fiziopatologie și Prezentare Clinică Diferențiată

Mecanismul patogenic diferă în funcție de etiologie:

• În stenoza unilaterală (mai frecvent la displazia fibromusculară la tineri): hipoperfuzia renală activează sistemul renină-angiotensină-aldosteron (SRAA), producând hipertensiune renovasculară clasică mediată de renină; rinichiul contralateral funcțional poate crește excreția de sodiu pentru a preveni retenția volemică 1

• În stenoza bilaterală sau stenoza unilaterală fără rinichi funcțional contralateral (mai frecvent în boala aterosclerotică la vârstnici): riscul de deteriorare cardiorenală este mai mare decât în boala unilaterală, cu supraîncărcare volemică și edem pulmonar flash 1

Etiologie

• Ateroscleroza reprezintă >90% din cazuri, afectând de obicei ostiumul și treimea proximală a arterei renale principale și aorta perirenală 1, 4
• Displazia fibromusculară reprezintă aproximativ 10% din cazuri, afectând de obicei femei tinere 1, 4
• Cauze mai rare: disecție de arteră renală, infarct renal, arterita Takayasu, fibroză post-radioterapie, obstrucție de arteră renală de la grefele endovasculare aortice 1

Epidemiologie

Prevalența stenozei de arteră renală ≥60% la persoanele peste 65 ani este 6.8%, mai mare la bărbați (9.1%) decât la femei (5.5%) 1. La pacienții cu boală arterială periferică, prevalența variază între 7-42% 1.

Evoluție Naturală și Prognostic

• Stenoza aterosclerotică renală progresează în ceea ce privește gradul de stenoză, dar ocluziile totale apar mai rar 1
• Prezența stenozei renale semnificative este un predictor puternic pentru mortalitate, iar boala renovasculară este un factor de risc important pentru dezvoltarea bolii renale în stadiu terminal 1
• Riscul de boală renală în stadiu terminal asociată stenozei renale este mai mare la bărbați decât la femei 1
• După 2 ani, 3%, 18% și 55% din rinichi și-au pierdut funcția în cazul stenozei unilaterale, stenozei bilaterale și, respectiv, ocluziei controlaterale 1

Hipertensiunea Renoparenchimatoasă (Boala Renală Cronică cu HTA)

Hipertensiunea renoparenchimatoasă se caracterizează prin hipertensiune rezistentă progresivă asociată cu deteriorarea funcției renale, proteinurie și risc cardiovascular foarte crescut.

Prezentare Clinică Specifică

• Hipertensiune rezistentă aparentă (aTRH) este foarte frecventă la pacienții cu boală renală cronică (BRC): 22.3% la pacienții cu eGFR >60 mL/min/1.73 m², 39.4% cu eGFR 30-60 mL/min/1.73 m², și 54.2% la cei cu eGFR <30 mL/min/1.73 m² 1
• Pentru fiecare scădere de 5 mL/min/1.73 m² a eGFR, șansele de a avea aTRH cresc cu 14% 1
• Dublarea proteinuriei este asociată cu o probabilitate mai mare de aTRH (odds ratio ajustat 1.28) 1

Caracteristici Clinice Distinctive

• Controlul tensional este extrem de dificil: chiar și când pacienții cu BRC sunt urmăriți în clinici de nefrologie, <15% au tensiunea arterială controlată la <130/80 mmHg și <40% ating o tensiune de <140/90 mmHg în ciuda utilizării a 3 medicamente antihipertensive diferite 1
• BRC (creatinina serică >1.5 mg/dL) este un predictor puternic al eșecului de a atinge tensiunea arterială țintă 1
• Pacienții cu BRC și aTRH au risc mai mare pentru evenimente cardiovasculare și evenimente renale (scădere de 50% a eGFR sau boală renală în stadiu terminal) comparativ cu pacienții cu BRC fără aTRH 1

Evaluare Clinică Necesară

Evaluarea pacientului cu BRC și hipertensiune rezistentă include:

• Excluderea altor cauze secundare care pot coexista: stenoza de arteră renală, aldosteronism primar sau alte cauze endocrine 1
• Atenție specială la restricția dietetică adecvată de sodiu, deoarece aportul redus de sare poate îmbunătăți eficacitatea medicamentelor antihipertensive 1

Diferențiere Clinică: Renovascular vs. Renoparenchimatoasă

Elementele cheie de diferențiere clinică:

Caracteristică	HTA Renovasculară	HTA Renoparenchimatoasă
Vârsta de debut	<30 ani sau >55 ani [1]	Orice vârstă, progresivă
Debut	Brusc, accelerat [1]	Insidios, progresiv
Răspuns la IECA/BRA	Deteriorare acută funcție renală [1]	Protecție renală (unilateral)
Edem pulmonar flash	Prezent (bilateral) [1]	Absent (doar în stadii avansate)
Suflu abdominal	Prezent [1]	Absent
Proteinurie	Absentă/minimă	Prezentă, progresivă [1]
eGFR	Poate fi normal inițial	Scăzut progresiv [1]
Răspuns la revascularizare	Posibil (renovascular) [1]	Nu se aplică

Capcane Comune de Evitat

• Nu presupuneți că stenoza moderată este hemodinamic nesemnificativă - evaluarea funcțională cu gradienți de presiune sau sampling de renină poate dezvălui activare semnificativă a SRAA 2
• Nu urmăriți revascularizarea pentru toată stenoza moderată cu hipertensiune - majoritatea stenozelor aterosclerotice reprezintă boală "spectator" și nu se vor îmbunătăți cu intervenția 2
• Evitați IECA/BRA în stenoza bilaterală sau stenoza la rinichi unic funcțional din cauza riscului de insuficiență renală acută 1
• Monitorizați creatinina serică și potasiul când utilizați IECA sau BRA 5