What is the differential diagnosis between essential hypertension and renovascular hypertension?

Diagnosticul Diferențial între HTA Esențială și HTA Renovasculară

Abordarea diagnosticului diferențial trebuie să înceapă cu identificarea elementelor clinice sugestive pentru HTA renovasculară, urmată de investigații imagistice țintite, deoarece HTA renovasculară reprezintă o cauză tratabilă de hipertensiune secundară care poate preveni insuficiența renală și îmbunătăți controlul tensional.

Elemente Clinice Cheie pentru Diferențiere

Caracteristici Sugestive pentru HTA Renovasculară

Prezența următoarelor elemente clinice ridică suspiciunea de HTA renovasculară și necesită investigații suplimentare:

• Suflu abdominal la auscultație - cel mai specific semn fizic 1, 2
• Vârsta de debut: HTA de novo după 50 ani SAU hipertensiune severă (diastolică >110 mmHg) la adult tânăr (<35 ani) 1, 2
• Debut brusc sau agravare rapidă a hipertensiunii 1, 2
• HTA refractară la tratament medicamentos 2
• HTA malignă sau accelerată 2
• Boală aterosclerotică generalizată cu hipertensiune 2
• Edem pulmonar flash (sugerează stenoza bilaterală de arteră renală) 2

Caracteristici Sugestive pentru HTA Esențială

HTA esențială este mai probabilă când:

• Istoric familial pozitiv de hipertensiune 1
• Debut gradual la vârsta adultă medie, fără agravare bruscă 3
• Absența semnelor fizice specifice pentru cauze secundare 1
• Răspuns adecvat la tratamentul antihipertensiv standard 3

Investigații de Laborator Inițiale

Teste de Bază Obligatorii

Următoarele investigații trebuie efectuate la toți pacienții pentru screening și evaluarea leziunilor de organ:

• Creatinină serică și eGFR - creatinina crescută sugerează boală renovasculară 1, 3
• Ionogramă: potasiu seric - hipokaliemia sugerează aldosteronism primar, dar potasiul normal-crescut poate fi prezent în HTA renovasculară 1, 4
• Analiza urinii: dipstick pentru proteinurie și hematuria 1
• ECG: pentru detectarea hipertrofiei ventriculare stângi 1

Teste Funcționale pentru Renină

Important: Nivelurile de renină pot fi normale sau scăzute în 37% din cazurile de HTA renovasculară, astfel că renina normală NU exclude diagnosticul 4.

• Activitatea reninei plasmatice (PRA) bazală și stimulată cu captopril - testul cu captopril oral este cel mai fiabil test de screening în cabinet 5
• Raportul renină venoasă renală are sensibilitate scăzută și este util doar în ocluziile totale de arteră renală 4
• Pacienții cu HTA renovasculară de lungă durată au mai frecvent renină normală-scăzută comparativ cu cei cu debut recent 4

Algoritm de Investigații Imagistice

Pentru Pacienți cu Funcție Renală Normală (eGFR >30 mL/min/1.73 m²)

Testul de primă linie recomandat:

• Ecografia Duplex Doppler a arterelor renale (rating 9/9) - criteriu diagnostic: viteză sistolică maximă >200 cm/s în artera renală principală (sensibilitate 73-91%, specificitate 75-96%) 2
• Raportul arteră renală/aortă (RAR) >3.5 la Doppler 2

Alternative de înaltă calitate:

• Angio-RMN cu și fără contrast IV (rating 8/9) 2
• Angio-CT cu contrast IV (rating 8/9) 2

Pentru Pacienți cu Funcție Renală Redusă (eGFR <30 mL/min/1.73 m²)

Abordarea trebuie modificată pentru a evita nefrotoxicitatea:

• Ecografia Duplex Doppler rămâne testul preferat (rating 9/9) 2
• Angio-RMN fără contrast IV este a doua opțiune (rating 7/9) - evitați gadoliniul pentru a preveni fibroza sistemică nefrogena 2

Arteriografia Renală

Arteriografia trebuie efectuată ultimă, astfel încât angioplastia să poată fi tentată simultan dacă se confirmă stenoza semnificativă 5.

• Stenoza semnificativă este definită ca >50-60%, deși presiunea de perfuzie nu este redusă până la stenoza >70-75% 2

Diferențe Etiologice în HTA Renovasculară

Boala Aterosclerotică (90% din cazuri)

Caracteristici distinctive:

• Afectează segmentul aorto-ostial și primul centimetru proximal al arterei renale principale 2
• Pacienți mai vârstnici (vârsta medie 53 ani), mai frecvent femei 3
• Asociată cu factori de risc cardiovascular: fumat, hipercolesterolemie 3
• Debut mai tardiv al hipertensiunii 3

Displazia Fibro-Musculară (10% din cazuri)

Caracteristici distinctive:

• Afectează două treimi medii și distale ale arterei renale și ramurile sale 2
• Femei tinere (vârsta medie 49 ani) 2, 3
• Durată mai scurtă a hipertensiunii (<5 ani) 3
• Creatinină și trigliceride mai scăzute comparativ cu forma aterosclerotică 3

Capcane Clinice Importante

Limitările Testelor cu Renină

Atenție: 37% din pacienții cu HTA renovasculară confirmată au renină normală sau scăzută, mai ales cei cu:

• Hipertensiune de lungă durată 4
• Absența ocluziei totale a arterei renale 4
• Răspuns atenuat la captopril 4

Utilizarea reninei ca criteriu exclusiv ar exclude de la tratament curativ peste o treime din pacienții cu HTA renovasculară 4.

Stenoza Bilaterală

Stenoza bilaterală de arteră renală prezintă provocări diagnostice deosebite:

• Dificil de cuantificat efectul fiecărei stenozi asupra tensiunii arteriale 2
• Poate prezenta edem pulmonar flash ca manifestare clinică 2
• Rapoartele de renină venoasă renală sunt mai puțin utile 4

Evaluarea Progresivă

Investigațiile trebuie să progreseze de la simplu la complex, cu evaluare mai detaliată pentru 1:

• Pacienți mai tineri cu hipertensiune severă
• Tensiune arterială mai înaltă la prezentare
• Dezvoltare rapidă a hipertensiunii