How do I differentiate and manage renovascular hypertension versus renoparenchymal hypertension?

Diferențierea și Managementul Hipertensiunii Renovasculare versus Renoparenchimatoase

Hipertensiunea renovasculară este cauzată de stenoza arterei renale și se caracterizează prin potențialul de vindecare după revascularizare, în timp ce hipertensiunea renoparenchimatoasă rezultă din boli intrinseci ale parenchimului renal și necesită management medical pe termen lung.

Caracteristici Clinice Distinctive

Hipertensiunea Renovasculară (HRV)

Suspectați HRV când pacientul prezintă următoarele caracteristici clinice specifice:

• Suflu abdominal - cel mai specific semn fizic 1
• Hipertensiune malignă sau accelerată 1
• Hipertensiune severă (presiune diastolică >110 mmHg) la adult tânăr (<35 ani) 1
• Debut nou al hipertensiunii după vârsta de 50 ani 1
• Dezvoltare bruscă sau agravare a hipertensiunii 1
• Hipertensiune refractară la tratament 1
• Boală aterosclerotică generalizată cu hipertensiune 1

Hipertensiunea Renoparenchimatoasă

Caracteristici care sugerează afectare parenchimatoasă:

• Istoric de boală renală cronică, glomerulonefrită, nefropatie diabetică sau boală polichistică renală
• Proteinurie semnificativă și/sau hematurie
• Funcție renală alterată bilateral și progresivă
• Absența caracteristicilor clinice specifice HRV menționate mai sus

Algoritm Diagnostic

Pasul 1: Evaluarea Funcției Renale

Pentru pacienți cu funcție renală normală (eGFR ≥30 mL/min/1.73 m²):

• Ecografia Doppler duplex este testul de screening de primă linie (rating 9/9) 1

  • Criterii diagnostice: Viteză sistolică de vârf (PSV) în artera renală principală >200 cm/s (sensibilitate 73-91%, specificitate 75-96%) 1
  • Raport artero-aortic renal (RAR) >3.5 1
  • Semn parvus-tardus intrarenal (timp de accelerare >70 milisecunde) sugerează stenoză proximală 2

• Alternative de înaltă calitate:

  • Angiografie prin rezonanță magnetică (ARM) cu și fără contrast IV (rating 8/9) 1
  • Angiografie CT cu contrast IV (rating 8/9) 1

Pentru pacienți cu funcție renală scăzută (eGFR <30 mL/min/1.73 m²):

• Ecografia Doppler duplex rămâne preferată (rating 9/9) 1
• ARM fără contrast IV este a doua opțiune (rating 7/9) 1

Pasul 2: Interpretarea Rezultatelor

Stenoza semnificativă este definită ca:

• 50-60% îngustare a lumenului, deși presiunea de perfuzie nu este redusă până când stenoza depășește 70-75% 1

Caveat important: Ecografia Doppler este operator-dependentă și poate fi limitată de habitus corporal, gaze intestinale obscurizante și plăci aterosclerotice dense 2. În aceste cazuri, MRI sau CT pot fi mai fiabile 2.

Pasul 3: Evaluarea Funcțională (când este necesar)

Scintigrafia renală cu captopril poate fi utilă pentru:

• Determinarea sechelelor fiziologice ale stenozei 2
• Sensibilitate medie de aproximativ 81%, dar scade la pacienții cu stenoză bilaterală și funcție renală alterată 2
• Nu este recomandată ca test de screening universal datorită acurateței insuficiente 3

Diferențierea Etiologică a HRV

Boala Aterosclerotică (90% din cazuri)

• Afectează segmentul aorto-ostial și primul 1 cm proximal al arterei renale principale 1
• Pacienți mai în vârstă cu factori de risc cardiovascular 1

Displazie Fibromusculară (10% din cazuri)

• Afectează două treimi mijlocii și distale ale arterei renale și ramurile sale 1
• Cel mai frecvent la femei tinere 1
• Diagnostic și tratament mai simplu și mai recompensator 3

Considerații Speciale

Hipertensiunea Renovasculară cu Renină Normală-Scăzută

• 37% din pacienții cu HRV au niveluri normale-scăzute de renină 4
• Acești pacienți au:
  • Durată mai lungă a hipertensiunii (P < 0.05) 4
  • K+ seric mai ridicat (P = 0.04) 4
  • Presiune diastolică mai scăzută (P = 0.02) 4
  • Niciun pacient nu avea ocluzie totală a arterei renale comparativ cu 53% în grupul cu renină ridicată (P = 0.00015) 4
• Sensibilitatea măsurătorilor de renină este scăzută, astfel că testele de renină nu ar trebui să fie un prerequisit pentru identificarea HRV 4

Boala Bilaterală a Arterei Renale

• Prezintă o provocare diagnostică deoarece este dificil să se cuantifice efectul asupra tensiunii arteriale al unei părți versus cealaltă 1
• Scintigrafia cu captopril are sensibilitate și specificitate scăzute la acești pacienți 2

Management

Hipertensiunea Renovasculară

Revascularizarea (angioplastie cu sau fără stent) este indicată când:

• Terapia medicală este ineficientă 1
• Terapia medicală cauzează afectare severă a funcției renale 1

Managementul medical:

• Inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei (IECA) sunt eficienți și bine tolerați la pacienții cu HRV 5
• Caveat: Un index de rezistență (RI) >0.80 a fost raportat ca semn prognostic negativ pentru răspunsul la revascularizare, deși studiile sunt contradictorii 2

Hipertensiunea Renoparenchimatoasă

• Management medical pe termen lung cu control intensiv al tensiunii arteriale
• IECA sau blocanți ai receptorilor de angiotensină pentru protecție renală
• Tratamentul bolii renale subiacente

Capcane Comune de Evitat

• Nu efectuați screening universal - prevalența HRV este doar 0.5-5% în populația hipertensivă generală 2, 1
• Nu vă bazați exclusiv pe măsurătorile de renină - 37% din pacienții cu HRV au renină normală-scăzută 4
• Nu presupuneți că stenoza anatomică înseamnă automat HRV - leziunile ateromatoase pot fi secundare hipertensiunii esențiale 3
• Nu utilizați scintigrafia cu captopril la pacienți cu stenoză bilaterală sau funcție renală alterată - sensibilitatea și specificitatea sunt semnificativ reduse 2