Enfermedad Pulmonar Intersticial Difusa: Enfoque de Manejo
Clasificación y Evaluación Inicial
La enfermedad pulmonar intersticial difusa (EPID) comprende un grupo heterogéneo de trastornos que requieren clasificación etiológica en cuatro categorías principales: trastornos nativos del parénquima pulmonar, enfermedades sistémicas relacionadas, trastornos relacionados con exposición, y trastornos vasculares. 1
- La evaluación debe determinar si la EPID está asociada a enfermedades autoinmunes reumáticas sistémicas (SARD-ILD), ya que esto define completamente el enfoque terapéutico 2
- La tomografía computarizada de alta resolución al inicio y anualmente es esencial para evaluar el patrón fibrótico y la progresión 3
- Las pruebas de función pulmonar (capacidad vital forzada y capacidad de difusión de CO) deben realizarse cada 3-6 meses para detectar progresión 3
Tratamiento de Primera Línea para SARD-ILD
El micofenolato es el agente inmunosupresor preferido de primera línea para todas las formas de SARD-ILD, con dosis típicas de 1000-1500 mg dos veces al día. 4, 2, 3
Opciones Adicionales de Primera Línea:
- Rituximab está condicionalmente recomendado para todos los subtipos de SARD-ILD 4, 2
- Ciclofosfamida es una opción adicional para la mayoría de los subtipos, particularmente en enfermedad severa o rápidamente progresiva 4, 2
- Azatioprina es una alternativa condicional para muchos subtipos excepto esclerosis sistémica 4, 2
- Los glucocorticoides de corto plazo (≤3 meses) pueden usarse como parte de la terapia combinada inicial 3
Consideraciones Específicas por Enfermedad:
- Para esclerosis sistémica-ILD: tocilizumab y nintedanib son opciones de primera línea condicionalmente recomendadas 4, 2
- Para miopatías inflamatorias idiopáticas-ILD: inhibidores de JAK e inhibidores de calcineurina están condicionalmente recomendados 4, 2
- Para artritis reumatoide-ILD: no hay consenso sobre nintedanib como primera línea 4, 2
Manejo de EPID Progresiva a Pesar del Tratamiento Inicial
Cuando hay progresión documentada por deterioro en pruebas de función pulmonar o imágenes, se deben agregar o cambiar a micofenolato, rituximab, ciclofosfamida, o nintedanib. 4, 2
Algoritmo de Tratamiento para Progresión:
- Evitar glucocorticoides a largo plazo: fuertemente contraindicados en esclerosis sistémica-ILD y condicionalmente no recomendados en otros subtipos 4, 2, 3
- Para AR-ILD progresiva: agregar pirfenidona específicamente 4, 2, 3
- Para esclerosis sistémica, EMTC, o AR-ILD progresiva: agregar tocilizumab 4, 2
- Para miopatías inflamatorias-ILD progresiva: agregar inhibidores de calcineurina o inhibidores de JAK 4, 2
- Para esclerosis sistémica-ILD progresiva: considerar referencia para trasplante de células madre y/o trasplante pulmonar 4, 2
Manejo de EPID Rápidamente Progresiva (RP-ILD)
La RP-ILD requiere terapia combinada inicial (doble o triple terapia) con metilprednisolona intravenosa en pulsos como tratamiento de primera línea, nunca monoterapia. 4, 2
Protocolo para RP-ILD:
- Metilprednisolona IV en pulsos está condicionalmente recomendada como primera línea 4, 2
- Terapia combinada inicial debe incluir glucocorticoides más uno o dos agentes adicionales: rituximab, ciclofosfamida, IVIG, micofenolato, tacrolimus, o inhibidores de JAK 4, 2
- Para RP-ILD con MDA-5 confirmado o sospechado: usar triple terapia inicial; algunos panelistas considerarían tacrolimus sobre micofenolato 4
- Para RP-ILD sin MDA-5: usar doble o triple terapia 4
Agentes Contraindicados en RP-ILD:
- Metotrexato, leflunomida, azatioprina, inhibidores de TNF, abatacept, tocilizumab, nintedanib, y pirfenidona no deben usarse como primera línea en RP-ILD 4
- El intercambio plasmático debe reservarse como terapia de rescate, no como primera línea 4
Referencia para Trasplante Pulmonar
La referencia temprana para trasplante pulmonar está condicionalmente recomendada sobre la referencia tardía después de progresión con manejo médico óptimo. 4, 2
- La necesidad de oxígeno de alto flujo es un marcador de severidad que justifica transferencia a un centro de trasplante 4
- La evaluación pre-trasplante requiere tiempo, por lo que la referencia temprana es crucial incluso si el centro no es local 4
Trampas Críticas a Evitar
En esclerosis sistémica-ILD, evitar glucocorticoides debido al riesgo de crisis renal esclerodérmica, particularmente a dosis >15 mg/día de equivalente de prednisona. 2
- No retrasar la inmunosupresión mientras se completa el estudio diagnóstico: el tratamiento temprano previene daño orgánico irreversible 2
- No usar glucocorticoides de alta dosis a largo plazo como monoterapia: esto aumenta el riesgo de mortalidad sin abordar la fisiopatología subyacente 2
- La EPID puede progresar asintomáticamente a fibrosis irreversible, por lo que el monitoreo regular es esencial 2, 3
- La ciclofosfamida típicamente no se usa en combinación con otros agentes, a diferencia de otros fármacos que pueden usarse individualmente o en combinación 2
Manejo de la Tos Asociada a EPID
Cuando la tos persiste a pesar del tratamiento de la EPID, investigar causas alternativas: asma, bronquitis eosinofílica no asmática, síndrome de tos de vías respiratorias superiores, y enfermedad por reflujo gastroesofágico. 4
- En fibrosis pulmonar idiopática, los antifibróticos (pirfenidona y nintedanib) deben prescribirse según las guías, no específicamente para la tos 4
- Los corticosteroides sistémicos no tienen estudios controlados para la tos asociada a fibrosis pulmonar idiopática y deben limitarse a exacerbaciones o asma/bronquitis eosinofílica coexistente 4