Traitement de la dysménorrhée et des cycles irréguliers en périménopause
Pour cette femme périménopausale avec dysménorrhée légère à modérée et cycles irréguliers abondants, les contraceptifs oraux à faible dose représentent le traitement de première ligne optimal, offrant simultanément une régulation du cycle menstruel, une réduction du flux menstruel, un soulagement de la dysménorrhée et une contraception efficace. 1
Approche thérapeutique structurée
Première ligne : Contraceptifs oraux combinés (COC)
- Les COC à faible dose sont particulièrement efficaces pour diminuer le volume de sang menstruel et améliorer la régularité des cycles menstruels chez les femmes périménopausiques 2
- Cette patiente n'a aucune contre-indication aux COC : pas d'antécédents thromboemboliques, pas de migraine avec aura, non-fumeuse, pas d'hypertension non contrôlée, pas de maladie coronarienne ou hépatique 3
- Les formulations triphasiques à faible dose ont démontré leur efficacité sur trois ans pour éliminer les bouffées de chaleur, corriger la sécheresse vaginale, prévenir la perte osseuse et améliorer les troubles psychofonctionnels tout en assurant la contraception 1
- Avantage additionnel : Les COC traitent efficacement la dysménorrhée en supprimant l'ovulation et en réduisant la production de prostaglandines 1
Évaluation préalable nécessaire
- Biopsie endométriale obligatoire avant toute intervention chez une femme avec saignements menstruels abondants et irréguliers pour exclure une néoplasie endométriale ou un sarcome 3
- Évaluation de la fonction thyroïdienne et du diabète pour éliminer les causes médicales des symptômes menstruels 3
- Dosages hormonaux (estradiol, FSH, LH, prolactine) si cliniquement indiqués, bien que la FSH ne soit pas un marqueur fiable du statut ménopausique en périménopause 3
Options alternatives si COC contre-indiqués ou refusés
Traitements hormonaux non contraceptifs
- Hormonothérapie ménopausique (HM) : Estrogène combiné avec progestatif pour les femmes avec utérus intact 3
- L'HM représente le traitement le plus efficace pour les symptômes vasomoteurs et a un rapport bénéfice-risque généralement favorable chez les femmes de moins de 60 ans et dans les 10 ans suivant le début de la ménopause 4, 5
- Utiliser la dose minimale efficace pour la durée la plus courte nécessaire, car les risques augmentent avec l'âge, le temps depuis la ménopause et la durée d'utilisation 5
- Les formulations transdermiques d'estrogène peuvent être préférées aux autres formulations en raison de taux plus faibles de thromboembolie veineuse et d'AVC 3
Traitements non hormonaux pour la dysménorrhée
- Anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) : Traitement standard de la dysménorrhée en réduisant la production de prostaglandines
- Antidépresseurs à faible dose (ISRS/IRSN) : Peuvent améliorer les symptômes périménopausiques, bien que principalement étudiés pour les symptômes vasomoteurs 3
- Anticonvulsivants (gabapentine) : Option pour les symptômes vasomoteurs si présents 3
Mises en garde importantes
- Éviter la paroxétine pure si la patiente devait ultérieurement nécessiter du tamoxifène, car elle bloque la conversion du tamoxifène en son métabolite actif 3
- Ne pas recommander les hormones bioidentiques composées sur mesure car les données soutenant qu'elles sont plus sûres et plus efficaces que les hormones standard font défaut 3
- Surveillance continue nécessaire : Les risques d'hormonothérapie incluent le cancer du sein (avec utilisation prolongée), les événements thromboemboliques veineux, l'AVC et potentiellement les maladies cardiovasculaires 3, 5
Considérations spécifiques pour cette patiente
- Absence de symptômes vasomoteurs : Rend les COC particulièrement appropriés car ils ciblent directement ses plaintes principales (dysménorrhée, cycles irréguliers, flux abondant) 1
- Prise de poids abdominale : Les COC peuvent aider à stabiliser les fluctuations hormonales contribuant aux changements métaboliques 1
- Pas de désir de grossesse mentionné : Les COC offrent une contraception fiable pendant cette période où la fertilité est imprévisible 3
Suivi et ajustements
- Réévaluation à 3-6 mois pour évaluer l'efficacité du traitement sur la régularité menstruelle, le flux et la dysménorrhée
- Transition vers HM standard lorsque la patiente atteint la ménopause confirmée (12 mois d'aménorrhée) si les symptômes persistent 1
- Surveillance annuelle incluant examen pelvien, tension artérielle et évaluation des facteurs de risque cardiovasculaires 5