What is the management of a burned patient in the intensive care unit (ICU)?

Manejo en Terapia Intensiva del Paciente Quemado

Los pacientes con quemaduras graves deben ser transferidos directamente a un centro especializado de quemados, donde se debe iniciar reanimación con cristaloides balanceados (Ringer Lactato) usando la fórmula de Parkland (2-4 mL/kg/%SCQ) en las primeras 24 horas, con la mitad del volumen administrado en las primeras 8 horas. 1, 2

Evaluación Inicial y Criterios de Gravedad

Medición de la superficie corporal quemada:

• Utilizar el método estandarizado de Lund-Browder para medir el área de superficie corporal total quemada (TBSA), ya que es el más preciso y apropiado tanto para adultos como niños 1
• La regla de los nueves de Wallace sobreestima significativamente el TBSA y no es adecuada para niños 1
• Como alternativa práctica en situaciones prehospitalarias, usar la palma de la mano abierta (palma y dedos) que equivale al 1% del TBSA 1

Criterios de quemadura grave en adultos que requieren UCI: 1

• TBSA quemado >20%, O
• Quemaduras profundas >5%, O
• Inhalación de humo, O
• Quemaduras profundas en áreas funcionales (cara, manos, pies, periné), O
• Quemaduras por electricidad de alto voltaje

Criterios adicionales con TBSA <20%: 1

• Edad >75 años con comorbilidades graves, O
• Quemaduras circulares profundas, O
• TBSA >10% con quemaduras profundas 3-5%

Reanimación con Líquidos

Protocolo inicial (primeras 24 horas):

• Administrar 20 mL/kg de solución cristaloide balanceada (preferiblemente Ringer Lactato) en la primera hora 2, 3
• Calcular los requerimientos de 24 horas usando la fórmula de Parkland: 2-4 mL/kg/%TBSA 2, 3
• Administrar la mitad del volumen calculado en las primeras 8 horas post-quemadura, y la mitad restante en las siguientes 16 horas 2
• NO usar solución salina normal (0.9% NaCl) como líquido primario de reanimación, ya que se asocia con mayor riesgo de acidosis metabólica hiperclorémica y lesión renal aguda 2, 3

Monitorización de la reanimación:

• Objetivo de gasto urinario: 0.5-1 mL/kg/hora en adultos 2, 3
• Ajustar la administración de líquidos según la respuesta clínica, usando el gasto urinario como parámetro clave 3

Consideraciones pediátricas:

• Los niños requieren volúmenes más altos (aproximadamente 6 mL/kg/%TBSA) debido a su mayor relación superficie/peso 2, 3
• Iniciar reanimación formal en niños con TBSA ≥5% 3

Uso de Coloides (Albúmina)

La albúmina humana al 5% debe iniciarse entre 8-12 horas post-quemadura en pacientes con quemaduras graves (TBSA >30%) para reducir la administración de cristaloides y prevenir el "fluid creep" (sobrecarga de líquidos). 1, 2

Protocolo de administración:

• Mantener niveles séricos de albúmina >30 g/L con dosis de 1-2 g/kg/día 2, 3
• La albúmina reduce el volumen de cristaloides necesarios y disminuye complicaciones relacionadas con sobrecarga de líquidos, incluyendo síndrome de distrés respiratorio agudo, lesión renal aguda congestiva y síndrome compartimental abdominal 1, 2

Contraindicaciones absolutas:

• Los almidones de hidroxietilo (HES) están CONTRAINDICADOS en quemaduras graves según la Agencia Europea de Medicamentos (EMA) y la Agencia Nacional de Seguridad del Medicamento (ANSM) 1, 2

Manejo de la Vía Aérea

NO intubar rutinariamente a pacientes con quemaduras faciales o cervicales. 1

Criterios específicos para intubación en quemaduras faciales completas: 1

• Quemadura profunda y circular en el cuello, Y/O
• Síntomas de obstrucción de vía aérea (cambio de voz, estridor, disnea laríngea), Y/O
• Quemaduras muy extensas (TBSA ≥40%)

Consideraciones importantes:

• La intubación innecesaria en el ámbito prehospitalario ocurre en casi un tercio de los pacientes y se asocia con más complicaciones 1
• Pacientes con quemaduras faciales/cervicales expuestos a vapores o inhalación de humo deben ser monitorizados estrechamente por riesgo de edema glótico 1
• En niños quemados por líquidos calientes, NO se recomienda intubación traqueal en ausencia de distrés respiratorio, incluso si las quemaduras involucran cara/cráneo/cuello 1

Inhalación de humo:

• Sospechar en incendios en espacios cerrados, presencia de hollín en cara, disfonía, disnea, sibilancias y/o esputo negruzco 1
• NO realizar fibrobroncoscopia fuera de centros especializados para evitar retrasos en el traslado 1

Prevención y Manejo de Complicaciones

Síndrome compartimental:

• Monitorizar quemaduras circulares de tercer grado que pueden causar isquemia aguda de extremidades o síndrome compartimental torácico/abdominal 2, 3
• Realizar escarotomía cuando quemaduras profundas circulares causen constricción y aumento de presión compartimental, idealmente en un centro de quemados 1, 2, 3
• Si el traslado no es factible, obtener asesoría especializada antes de realizar el procedimiento 1

Prevención del "fluid creep":

• Evitar la reanimación excesiva temprana que puede llevar a edema progresivo en áreas no quemadas, especialmente después de las primeras 8 horas 4
• El "fluid creep" se asocia con síndrome compartimental abdominal y otras complicaciones graves 4
• Adherirse estrictamente a protocolos de reanimación con líquidos 4

Lesión renal aguda:

• Si persiste hipotensión a pesar de reanimación adecuada, evaluar función cardíaca con ecocardiografía y considerar vasopresores 2, 3
• Monitorizar desarrollo de lesión renal aguda, complicación común en quemaduras graves 2, 3

Manejo Tópico de Heridas

Sulfadiazina de plata al 1%:

• Aplicar bajo condiciones estériles con espesor de aproximadamente 1/16 de pulgada 5
• Las áreas quemadas deben estar cubiertas con crema en todo momento 5
• Aplicar una a dos veces al día y reaplicar inmediatamente después de hidroterapia 5
• Continuar tratamiento hasta que ocurra cicatrización satisfactoria o el sitio esté listo para injerto 5

Acetato de mafenida al 5% (solución tópica):

• Usar para áreas injertadas, manteniendo el apósito húmedo mediante irrigación cada 4 horas o según necesidad 6
• Continuar típicamente hasta que ocurra vascularización del autoinjerto (aproximadamente 5 días) 6
• Si ocurre acidosis difícil de controlar, especialmente en pacientes con disfunción pulmonar, considerar suspender por 24-48 horas 6

Trampas Comunes a Evitar

• NO subestimar los requerimientos de líquidos en quemaduras eléctricas, que causan daño tisular más profundo de lo aparente en la superficie 2
• NO retrasar la escarotomía cuando esté indicada, ya que el procedimiento mal temporizado se asocia con mayor morbilidad 2
• NO usar la fórmula de Parkland de manera rígida sin ajustar según respuesta clínica, ya que 37.5% de las UCIs no la siguen exactamente 7
• NO omitir la administración de coloides (albúmina) después de las primeras 6-12 horas en quemaduras graves, ya que puede prevenir complicaciones por sobrecarga de cristaloides 1, 2