What is the management strategy for a burned patient in the intensive care unit?

Manejo del Paciente Quemado en Terapia Intensiva

Evaluación Inicial y Criterios de Ingreso a UCI

Los pacientes quemados con superficie corporal total quemada (SCTQ) >20%, quemaduras profundas >5%, inhalación de humo, quemaduras eléctricas de alto voltaje, o quemaduras profundas en áreas funcionales (cara, manos, pies, perineo) requieren ingreso a UCI. 1

• Utilice el método de Lund-Browder para medir la SCTQ, ya que es el más preciso para adultos y niños 1
• La regla de los nueves de Wallace sobreestima la SCTQ y no es adecuada para niños 1
• Como alternativa práctica en campo, la palma abierta del paciente (palma y dedos) representa aproximadamente 1% de la SCTQ 1
• Criterios adicionales para SCTQ <20% incluyen edad >75 años con comorbilidades severas, quemaduras profundas circulares, y SCTQ >10% con quemaduras profundas 3-5% 1

Reanimación con Líquidos: Primeras 24 Horas

Administre 2-4 mL/kg/%SCTQ de solución cristaloide balanceada (preferiblemente Lactato de Ringer) en las primeras 24 horas, con la mitad del volumen en las primeras 8 horas. 1

• Utilice la fórmula de Parkland para calcular los requerimientos de líquidos a 24 horas 1
• La meta de gasto urinario es 0.5-1 mL/kg/hora en adultos 1
• Los niños requieren volúmenes mayores (aproximadamente 6 mL/kg/%SCTQ) debido a su mayor relación superficie-peso 1
• Inicie reanimación formal en niños con SCTQ ≥5% 1
• Ajuste la administración de líquidos según la respuesta clínica, no siga rígidamente la fórmula sin modificaciones 1

Advertencia crítica: El 70-94% de los casos sobreestiman la SCTQ, lo que lleva a administración excesiva de líquidos 2. La administración excesiva de cristaloides se asocia con síndrome de compartimento abdominal, lesión renal aguda y síndrome de dificultad respiratoria aguda 1.

Uso de Coloides (Albúmina)

Inicie albúmina humana al 5% entre las 8-12 horas post-quemadura en pacientes con quemaduras severas (SCTQ >30%) para reducir la administración de cristaloides y prevenir sobrecarga de líquidos. 1

• Mantenga niveles séricos de albúmina >30 g/L con dosis de 1-2 g/kg/día 1
• La albúmina reduce el volumen de cristaloides necesario y disminuye complicaciones relacionadas con sobrecarga de líquidos 1
• Los hidroxietilalmidones NO están recomendados para pacientes quemados según la alerta de la Agencia Europea de Medicamentos 3

Manejo de la Vía Aérea

NO intube rutinariamente a pacientes con quemaduras faciales o cervicales. 1

• Criterios específicos para intubación en quemaduras faciales completas incluyen: quemaduras profundas y circulares del cuello, síntomas de obstrucción de vía aérea, y quemaduras extensas (SCTQ ≥40%) 1
• La intubación innecesaria en el ámbito prehospitalario ocurre en casi un tercio de los pacientes y se asocia con más complicaciones 1
• Monitoree estrechamente a pacientes con quemaduras faciales/cervicales expuestos a vapores o inhalación de humo por riesgo de edema glótico 1

Manejo del Dolor

Administre analgésicos opioides de acción corta y ketamina titulados según escalas validadas de confort y analgesia. 4

• La ketamina intravenosa titulada puede combinarse con otros analgésicos para tratar el dolor severo inducido por quemaduras 4
• El dolor causado por quemaduras o cambios de apósitos es frecuentemente de corta duración; los opioides de acción corta y ketamina son probablemente los mejores fármacos 4
• Para lesiones o procedimientos altamente dolorosos, la anestesia general es una opción efectiva 4
• Si el paciente está estable, combine técnicas no farmacológicas con fármacos analgésicos para curaciones 4
• El óxido nitroso inhalado puede ser útil, especialmente cuando no hay acceso intravenoso disponible 4

Cuidado de Heridas

Realice el cuidado de heridas solo después de una reanimación bien conducida, en un ambiente limpio y con analgesia profunda o anestesia general. 4

• Limpie las heridas con agua corriente, solución salina isotónica o solución antiséptica 4, 2
• Consulte idealmente a un especialista en quemaduras para definir el apósito más apropiado y si las ampollas deben aplanarse o escindirse 4
• Aplique apósitos apropiados según la profundidad de la quemadura, SCTQ, apariencia de la herida y condición general del paciente 2
• Evite el uso prolongado de sulfadiazina de plata en quemaduras superficiales, ya que se asocia con cicatrización prolongada 4
• La sulfadiazina de plata debe aplicarse una a dos veces al día en un espesor de aproximadamente 1/16 de pulgada, y continuar hasta que ocurra cicatrización satisfactoria o el sitio esté listo para injerto 5

Enfriamiento de Quemaduras

Enfríe las quemaduras en adultos con SCTQ <20% y niños con SCTQ <10% en ausencia de shock. 4

• El enfriamiento puede limitar la profundización de las quemaduras y reducir el dolor 4
• Tiempos de enfriamiento menores a 40 minutos reducen significativamente la necesidad de injertos de piel 4
• Evite el uso prolongado de dispositivos de enfriamiento externo para prevenir hipotermia 2

Prevención y Manejo de Complicaciones

Síndrome Compartimental

Monitoree el síndrome compartimental, especialmente en quemaduras circulares de tercer grado que pueden causar síndrome compartimental agudo de extremidades o torso. 1

• Realice escarotomía cuando quemaduras circulares profundas causen constricción y aumento de presión compartimental, idealmente en un centro de quemados 1, 2
• Si la transferencia no es factible, obtenga asesoría especializada antes de realizar el procedimiento 1
• No retrase la escarotomía cuando esté indicada, ya que su realización oportuna se asocia con reducción de morbilidad 1

Monitoreo Hemodinámico

• Si persiste hipotensión a pesar de reanimación adecuada, evalúe la función cardíaca con ecocardiografía y considere vasopresores 1
• Monitoree la lesión renal aguda 1
• El 78.1% de las UCIs consideran el gasto urinario como el factor más importante para modificar los volúmenes de reanimación 6

Presión Intraabdominal

• La reanimación con plasma mantiene la presión intraabdominal por debajo del umbral de complicaciones de hipertensión intraabdominal, resultado directo de la disminución del volumen requerido 7
• Existe correlación entre el volumen de líquidos y la presión intraabdominal en todos los pacientes 7

Consideraciones Especiales

• No subestime los requerimientos de líquidos en quemaduras eléctricas, que pueden causar daño tisular más profundo de lo aparente en la superficie 1
• NO administre profilaxis antibiótica rutinariamente a menos que esté específicamente indicada para heridas infectadas 2
• Considere tromboprofilaxis para quemaduras severas 2
• Si la transferencia a un centro de quemados está indicada, el paciente debe ser admitido directamente al centro cuando sea posible 2

Sistemas de Soporte Computarizado

• La implementación de sistemas computarizados de soporte de decisiones para reanimación de quemados en UCI resulta en mejor manejo de líquidos, con reducción de todas las medidas de volumen de cristaloides mientras se mantienen los pacientes dentro de las metas de gasto urinario un mayor porcentaje del tiempo 8