What is the treatment for osteomyelitis?

Terapi Osteomielitis

Pendekatan Utama Pengobatan

Terapi osteomielitis memerlukan kombinasi debridemen bedah untuk nekrosis tulang yang substansial dan antibiotik selama 4-6 minggu, dengan pemilihan antibiotik berdasarkan kultur tulang untuk menargetkan patogen penyebab. 1, 2

Indikasi Intervensi Bedah

Debridemen bedah merupakan landasan terapi dan harus dilakukan pada kondisi berikut: 1, 3

• Nekrosis tulang yang substansial atau tulang yang terpapar 1, 3
• Defisit neurologis progresif 1, 3
• Instabilitas spinal atau deformitas progresif 1, 3
• Infeksi persisten atau bakteremia berulang meskipun terapi antibiotik yang sesuai 1, 3
• Patogen resisten terhadap antibiotik yang tersedia 3

Jika debridemen bedah adekuat dengan margin tulang negatif telah dilakukan, durasi antibiotik dapat dipersingkat menjadi 2-4 minggu. 1, 2

Pemilihan Antibiotik Berdasarkan Patogen

Untuk Methicillin-Susceptible Staphylococcus aureus (MSSA)

• Pilihan pertama: Nafcillin atau oxacillin 1,5-2 gram IV setiap 4-6 jam, atau cefazolin 1-2 gram IV setiap 8 jam selama 6 minggu 1, 4, 5
• Alternatif: Ceftriaxone 2 gram IV setiap 24 jam 1

Untuk Methicillin-Resistant Staphylococcus aureus (MRSA)

• Pilihan pertama parenteral: Vancomycin 15-20 mg/kg IV setiap 12 jam untuk minimal 8 minggu 1
• Alternatif parenteral: Daptomycin 6-8 mg/kg IV sekali sehari 1
• Pilihan oral: TMP-SMX 4 mg/kg/dosis (komponen TMP) dua kali sehari dikombinasi dengan rifampin 600 mg sekali sehari 1
• Alternatif oral: Linezolid 600 mg dua kali sehari (hati-hati penggunaan >2 minggu karena risiko mielosupresi) 1
• Alternatif oral lain: Clindamycin 600 mg setiap 8 jam jika organisme sensitif 1

Perhatian penting: Vancomycin memiliki tingkat kegagalan hingga 35-46% dalam pengobatan osteomielitis dengan penetrasi tulang yang buruk, dan pasien yang diobati dengan vancomycin memiliki tingkat rekurensi 2 kali lipat lebih tinggi dibandingkan terapi beta-laktam. 1

Untuk Organisme Gram-Negatif

Pseudomonas aeruginosa

• Pilihan pertama: Cefepime 2 gram IV setiap 8-12 jam atau meropenem 1 gram IV setiap 8 jam selama 6 minggu 1
• Alternatif oral: Ciprofloxacin 750 mg PO dua kali sehari 1

Enterobacteriaceae

• Pilihan pertama: Cefepime 2 gram IV setiap 12 jam, ertapenem 1 gram IV setiap 24 jam, atau meropenem 1 gram IV setiap 8 jam selama 6 minggu 1
• Alternatif oral: Ciprofloxacin 500-750 mg PO dua kali sehari atau levofloxacin 500-750 mg PO sekali sehari 1

Untuk Streptococci

• Pilihan pertama: Penicillin G 20-24 juta unit IV harian atau ceftriaxone 2 gram IV setiap 24 jam selama 6 minggu 1
• Untuk alergi penisilin: Vancomycin 15-20 mg/kg IV setiap 12 jam 1

Terapi Empirik

Jika kultur belum tersedia, gunakan kombinasi yang menargetkan staphylococci (termasuk MRSA) dan basil gram-negatif: 1

• Vancomycin 15-20 mg/kg IV setiap 8-12 jam dikombinasi dengan sefalosporin generasi ketiga atau keempat 1

Durasi Terapi Berdasarkan Skenario Klinis

Osteomielitis Umum

• Standar: 4-6 minggu total terapi antibiotik 1, 2
• Setelah debridemen adekuat dengan margin negatif: 2-4 minggu mungkin cukup 1, 2

Osteomielitis Kaki Diabetik

• Tanpa reseksi tulang: 6 minggu 1
• Setelah debridemen bedah: 3 minggu mungkin cukup 1
• Setelah amputasi minor dengan kultur margin tulang positif: hingga 3 minggu 1

Bukti menunjukkan bahwa untuk osteomielitis kaki diabetik tanpa intervensi bedah, 6 minggu terapi antibiotik setara dengan 12 minggu dalam hal tingkat remisi. 1, 3

Osteomielitis Vertebral

• Durasi standar: 6 minggu terapi antibiotik, tanpa manfaat tambahan dari perpanjangan hingga 12 minggu 1, 2

Osteomielitis MRSA

• Durasi minimal: 8 minggu 1
• Pertimbangkan: 1-3 bulan tambahan terapi kombinasi berbasis rifampin oral untuk infeksi kronis atau jika debridemen tidak dilakukan 1

Transisi ke Terapi Oral

Antibiotik oral dengan bioavailabilitas sangat baik dapat menggantikan terapi IV tanpa mengurangi efikasi setelah median 2,7 minggu terapi IV jika CRP menurun dan abses telah didrainase. 1

Pilihan Oral dengan Bioavailabilitas Sangat Baik:

• Fluoroquinolones: Levofloxacin 750 mg sekali sehari atau ciprofloxacin 750 mg dua kali sehari 1
• Linezolid: 600 mg dua kali sehari (memerlukan monitoring untuk toksisitas jika >2 minggu) 1
• Clindamycin: 600 mg setiap 8 jam jika organisme sensitif 1
• Metronidazole: 500 mg tiga hingga empat kali sehari untuk anaerob 1

Jangan gunakan beta-laktam oral untuk pengobatan awal karena bioavailabilitas oral yang rendah. 1

Pertimbangan Khusus Rifampin

• Rifampin 600 mg harian atau 300-450 mg PO dua kali sehari dapat ditambahkan ke antibiotik primer karena penetrasi tulang yang sangat baik dan aktivitas biofilm 1, 3
• Rifampin harus ditambahkan hanya setelah bakteremia dibersihkan untuk mencegah perkembangan resistensi 1, 3
• Rifampin harus selalu dikombinasikan dengan agen aktif lain untuk mencegah munculnya resistensi 1, 3

Peringatan Penting dan Kesalahan Umum

• Jangan gunakan fluoroquinolones sebagai monoterapi untuk osteomielitis stafilokokus karena risiko perkembangan resistensi 1, 3
• Jangan gunakan linezolid lebih dari 2 minggu tanpa monitoring ketat karena risiko mielosupresi dan neuropati perifer 1
• Jangan memperpanjang terapi antibiotik melebihi durasi yang diperlukan karena meningkatkan risiko efek samping, infeksi C. difficile, dan resistensi antimikroba 1
• Perburukan gambaran tulang pada pencitraan di 4-6 minggu tidak boleh mendorong intervensi bedah jika gejala klinis dan penanda inflamasi membaik 1

Monitoring Respons Terapi

• Gunakan ESR dan/atau CRP untuk membantu memandu respons terapi 1, 2
• Jika bukti infeksi belum teratasi setelah 4 minggu terapi yang sesuai, evaluasi ulang pasien dan pertimbangkan studi diagnostik lebih lanjut atau pengobatan alternatif 1, 2
• Follow-up harus dilanjutkan setidaknya 6 bulan setelah akhir terapi antibiotik untuk mengkonfirmasi remisi 1

Diagnostik

• Kultur tulang adalah standar emas untuk memandu pemilihan antibiotik dalam osteomielitis 1, 2
• Biopsi tulang perkutan untuk kultur harus dilakukan bila memungkinkan 2, 6
• Tahan antibiotik selama 4 hari sebelum pengambilan sampel tulang untuk meningkatkan hasil mikrobiologis 1
• MRI dengan gadolinium adalah modalitas pencitraan pilihan untuk deteksi osteomielitis dan penyakit jaringan lunak terkait 1
• Foto polos yang menunjukkan erosi kortikal, reaksi periosteal, dan lusensi/sklerosis campuran cukup untuk memulai pengobatan setelah mendapatkan kultur 1