Ako hradiť estrogén u menopauzálnej ženy
U menopauzálnych žien s príznakmi (návaly tepla, vaginálna suchosť) odporúčam transdermálny estradiol v najnižšej účinnej dávke (0,025-0,05 mg/deň) aplikovaný 2x týždenne, v kombinácii s mikronizovaným progesterónom 200 mg denne (ak má žena matericu), a to len počas najkratšieho potrebného obdobia na zvládnutie symptómov. 1, 2
Kľúčové princípy hormonálnej substitučnej terapie
Primárna indikácia
- Hormonálna substitučná terapia (HRT) je indikovaná výlučne na zvládanie menopauzálnych symptómov (návaly tepla, nočné potenie, vaginálna atrofia), nie na prevenciu chronických ochorení ako osteoporóza alebo kardiovaskulárne choroby 3, 1
- U.S. Preventive Services Task Force dáva odporúčanie stupňa D (odporúča proti) rutinnému použitiu estrogénu a progestínu na prevenciu chronických stavov u postmenopauzálnych žien 3
Optimálne načasovanie - "Pravidlo 10 rokov"
- Najpriaznivejší pomer prínosov a rizík majú ženy mladšie ako 60 rokov ALEBO do 10 rokov od nástupu menopauzy 1, 4
- Začatie HRT viac ako 10 rokov po menopauze je spojené so zvýšeným kardiovaskulárnym rizikom a rizikom cievnej mozgovej príhody, ktoré prevyšujú prínosy 4
Konkrétny terapeutický protokol
Pre ženy s maternicou
- Estrogén: Transdermálny estradiol náplasť 0,025-0,05 mg/deň, aplikovaná 2x týždenne 1, 2
- Progestín: Mikronizovaný progesterón 200 mg perorálne pred spaním 1
- Progestín je povinný u žien s maternicou na prevenciu hyperplázii a karcinómu endometria, znižuje riziko o približne 90% 1
Pre ženy po hysterektómii
- Estrogén samotný: Transdermálny estradiol náplasť 0,025-0,05 mg/deň, aplikovaná 2x týždenne 1, 2
- Estrogén samotný nevykazuje zvýšené riziko karcinómu prsníka a môže byť dokonca protektívny (HR 0,80) 1
Prečo transdermálna forma?
- Obchádza first-pass hepatálny metabolizmus, čím znižuje kardiovaskulárne a tromboembolické riziko 1, 2
- Má menší vplyv na koagulačné faktory v porovnaní s perorálnymi formami 1, 2
- Udržiava stabilnejšie hladiny hormónov, čo môže redukovať vedľajšie účinky 2
Prečo mikronizovaný progesterón?
- Nižšie riziko venózneho tromboembolizmu v porovnaní s medroxyprogesterón acetátom 1
- Nižšie riziko karcinómu prsníka v porovnaní so syntetickými progestínmi 1
Riziká a prínosy založené na WHI štúdii
Riziká kombinovanej terapie (estrogén + progestín)
Na každých 10 000 žien užívajúcich kombinovanú terapiu počas 1 roka 3, 1:
- 7 dodatočných príhod ICHS
- 8 dodatočných cievnych mozgových príhod
- 8 dodatočných pľúcnych embólií
- 8 dodatočných invazívnych karcinómov prsníka
Prínosy kombinovanej terapie
Na každých 10 000 žien užívajúcich kombinovanú terapiu počas 1 roka 3, 1:
- 6 menej prípadov kolorektálneho karcinómu
- 5 menej zlomenín bedrového kĺbu
- Redukcia vazomotorických symptómov o približne 75% 2
Estrogén samotný (po hysterektómii)
- Žiadne zvýšené riziko karcinómu prsníka, možná malá redukcia (8 menej prípadov na 10 000 žien-rokov) 3, 1
- Podobné prínosy pre kosti ako kombinovaná terapia 3
- Stále zvýšené riziko cievnej mozgovej príhody (HR 1,36) 3
Absolútne kontraindikácie
Nikdy nepodávajte HRT pri 1, 4:
- Anamnéze karcinómu prsníka alebo hormón-senzitívnych malignít
- Aktívnej alebo anamnéze venózneho tromboembolizmu alebo cievnej mozgovej príhody
- Koronárnej chorobe srdca alebo predchádzajúcom infarkte myokardu
- Aktívnom ochorení pečene
- Antifosfiolipidovom syndróme alebo pozitívnych antifosfolipidových protilátkach
- Nevysvetlenom abnormálnom vaginálnom krvácaní
Trvanie liečby
- Používajte najnižšiu účinnú dávku počas najkratšieho možného obdobia 3, 1
- Pravidelne prehodnocujte potrebu pokračovania terapie 2
- Riziko karcinómu prsníka sa významne zvyšuje pri užívaní dlhšom ako 5 rokov 1
- U žien s predčasnou ovariálnou insuficienciou pokračujte v HRT minimálne do priemerného veku menopauzy (51 rokov), potom prehodnoťte 1
Bežné úskalia, ktorým sa treba vyhnúť
- Nezačínajte HRT výlučne na prevenciu osteoporózy alebo kardiovaskulárnych chorôb u asymptomatických žien - toto je explicitne kontraindikované 3, 1, 4
- Nezačínajte HRT u žien starších ako 60 rokov alebo viac ako 10 rokov po menopauze - nepriaznivý pomer rizík a prínosov 4
- Nepoužívajte perorálne formy ako prvú voľbu - transdermálne formy majú lepší bezpečnostný profil 1, 2
- Nepoužívajte estrogén samotný u žien s maternicou - zvyšuje riziko karcinómu endometria 1
- Nevynechávajte pravidelné prehodnocovanie potreby pokračovania terapie 2
Alternatívy pre špecifické symptómy
Pre vaginálne symptómy samotné
- Nízko dávkovaný vaginálny estrogén (krúžky, čapíky, krémy) zlepšuje symptómy o 60-80% s minimálnou systémovou absorpciou 1
- Nevyžaduje systémový progestín 1