What causes pain when climbing stairs?

Causas del Dolor al Subir Escaleras

El dolor al subir escaleras es causado más frecuentemente por dolor patelofemoral (dolor anterior de rodilla), seguido por enfermedad arterial periférica (claudicación), osteoartritis de rodilla, tendinopatía patelar, y hernia discal lumbar.

Diagnóstico Diferencial Prioritario

Dolor Patelofemoral (Causa Más Común)

• El dolor patelofemoral se caracteriza por dolor difuso retropatelar y/o peripatelar durante actividades como subir escaleras, ponerse en cuclillas y correr 1
• El dolor ocurre porque subir escaleras aumenta significativamente la carga sobre la articulación patelofemoral, requiriendo alta actividad del cuádriceps 2
• Los pacientes con dolor patelofemoral típicamente mantienen niveles normales de estrés articular al subir escaleras mediante una cadencia más lenta y menor momento extensor de rodilla 2

Enfermedad Arterial Periférica (PAD)

• La claudicación moderada a severa (Grados 2-3 de Rutherford) se caracteriza por dolor o calambres en cadera, muslo, glúteo o pantorrilla durante actividades menos extenuantes como subir escaleras 1
• El dolor usualmente se experimenta un nivel distal a donde está situada la obstrucción 1
• En esta etapa, el dolor puede llevar a limitaciones funcionales considerables en la vida diaria 1

Osteoartritis de Rodilla

• Mayor dolor de rodilla y músculos más débiles de extremidad inferior están consistentemente asociados con menor capacidad para subir escaleras en pacientes con osteoartritis de rodilla 3
• Las lesiones de médula ósea (BML) y sinovitis/derrame pueden indicar el origen del dolor de rodilla en pacientes con osteoartritis 1

Tendinopatía Patelar

• El dolor en el polo inferior de la rótula con extensión resistida de la pierna y durante el test de sentadilla en declive (que coloca mayor carga sobre el tendón patelar) sugiere tendinopatía patelar 4
• Subir escaleras requiere control excéntrico, una actividad común que reproduce síntomas en tendinopatía del tibial anterior y patelar 5, 4

Hernia Discal Lumbar

• Los pacientes con hernia discal lumbar demuestran mayor actividad muscular en la mayoría de grupos musculares del tronco durante subir escaleras 6
• Hay aumentos en las fuerzas compresivas sobre todos los discos lumbares durante subir escaleras en pacientes con hernia discal 6
• El dolor referido de las articulaciones facetarias lumbares inferiores (L4-L5, L5-S1) característicamente se refiere a la ingle y muslo posterior profundo 7

Algoritmo de Evaluación Clínica

Características del Dolor a Identificar

• Localización exacta: Anterior de rodilla (patelofemoral), pantorrilla (PAD), muslo posterior (facetas lumbares/hernia discal) 1, 7
• Calidad del dolor: Dolor lacerante agudo sugiere compresión de raíz nerviosa, mientras que molestia dolorosa sugiere dolor mediado por facetas o muscular 7
• Patrón temporal: Dolor intermitente con actividad (claudicación) versus dolor constante (osteoartritis avanzada) 1

Examen Físico Dirigido

• Prueba de extensión resistida de rodilla en extensión completa: Reproduce dolor en tendinopatía patelar 4
• Prueba de dorsiflexión resistida del tobillo: Confirma distensión del tibial anterior 5
• Evaluación del rango de movimiento de columna lumbar: Reproducción de dolor de muslo posterior con extensión sugiere estenosis espinal 7
• Índice tobillo-brazo: Debe realizarse si se sospecha PAD 1

Estudios de Imagen Iniciales

• Radiografías simples de rodilla (proyección anteroposterior, vista patelar tangencial, y vista lateral) son el primer estudio apropiado para dolor crónico de rodilla 1
• Radiografías de columna lumbar y pelvis si las radiografías de rodilla son normales y hay evidencia clínica de patología de columna lumbar o cadera 1, 7
• Resonancia magnética de rodilla sin contraste es el siguiente examen indicado cuando las radiografías iniciales son normales o revelan derrame articular pero el dolor persiste 1

Manejo Basado en Diagnóstico

Para Dolor Patelofemoral

• La terapia de ejercicio dirigida a rodilla ± cadera, respaldada por educación, debe ser el tratamiento primario 1
• Intervenciones de soporte adicionales (ortesis prefabricadas para pie, terapia manual, reentrenamiento de movimiento/carrera, o vendaje) deben decidirse y adaptarse a las necesidades y preferencias del paciente 1

Para Enfermedad Arterial Periférica

• La terapia de ejercicio supervisado debe iniciarse primero, seguida de cilostazol (indicación clase I) 1
• El ejercicio mejora la distancia de caminata sin dolor y máxima, con solo 5-30% de las mejoras relacionadas con el dolor explicadas por mejoras hemodinámicas 1
• Cilostazol ha demostrado beneficio en pacientes con claudicación, aumentando la distancia máxima de caminata y el índice tobillo-brazo 1

Para Tendinopatía Patelar

• Los ejercicios de fortalecimiento excéntrico son la piedra angular del tratamiento, reduciendo síntomas, aumentando fuerza y promoviendo curación del tendón 4
• Reposo relativo reduciendo actividades de carga repetitiva que reproducen dolor, particularmente saltar y subir escaleras 4
• AINEs (orales o tópicos) para alivio del dolor a corto plazo, con AINEs tópicos siendo preferibles 4
• Advertencia crítica: Nunca inyectar corticosteroides directamente en la sustancia del tendón, ya que esto inhibe la curación, reduce la resistencia tensil y predispone a ruptura espontánea 4

Para Distensión del Tibial Anterior

• Evitar actividades que involucren movimiento anterior de rodilla combinado con dorsiflexión del pie, como subir escaleras, ya que crean un momento de dorsiflexión en el tobillo, estresando máximamente el músculo tibial anterior 5
• Reposo relativo de actividades que reproducen dolor, particularmente aquellas que involucran dorsiflexión repetitiva o carga excéntrica 5
• Ejercicios de fortalecimiento excéntrico son la piedra angular del tratamiento, promoviendo alineación apropiada del colágeno y curación del tendón 5

Para Hernia Discal Lumbar/Dolor Facetario

• Si las radiografías muestran cambios degenerativos lumbares y la presentación clínica sugiere dolor mediado por facetas, considerar bloqueos facetarios diagnósticos usando la técnica de doble bloqueo con anestésicos de diferentes duraciones 7
• Terapia física enfocada en estabilización lumbar y modificación de postura 7
• Inyecciones facetarias terapéuticas con corticosteroides pueden proporcionar alivio más allá de la confirmación diagnóstica 7

Trampas Comunes a Evitar

• No confundir artritis de cadera con dolor de rodilla: La artritis de cadera causa dolor lateral de cadera y muslo que no se alivia rápidamente con reposo, distinto del patrón de dolor de rodilla 7
• El dolor referido por debajo de la rodilla desde articulaciones facetarias lumbares es altamente cuestionable, por lo que dolor extenso de pierna posterior sugiere diagnósticos alternativos como estenosis espinal 7
• Los desgarros meniscales son frecuentemente hallazgos incidentales en pacientes mayores, con la mayoría de personas mayores de 70 años teniendo un desgarro meniscal asintomático 1
• Evitar AINEs más allá de la fase aguda (>2-3 días) en distensiones musculares, ya que pueden retrasar la regeneración muscular a pesar de proporcionar alivio sintomático 5
• Aproximadamente 80% de las distensiones musculares y tendinopatías se recuperan completamente dentro de 3-6 meses con tratamiento conservador apropiado 5, 4