Причины психиатрических нарушений у пациентки на гемодиализе
Психиатрические нарушения у этой 80-летней пациентки на гемодиализе наиболее вероятно обусловлены многофакторной этиологией, включающей уремию, неадекватность диализа, анемию, сосудистую деменцию, депрессию/тревогу, связанную с диализом, и потенциально лекарственно-индуцированные эффекты, особенно от антибиотиков.
Основные этиологические факторы
Сосудистая деменция и органические причины
- Годовая частота мультиинфарктной деменции у пожилых пациентов на гемодиализе в 7,4 раза выше, чем в общей популяции пожилых людей 1
- Деменция является одним из трех наиболее частых психиатрических расстройств у пациентов на гемодиализе, с годовой частотой 4,2% у пожилых пациентов 1
- Высокая частота связана с выраженным атеросклерозом и другими медицинскими состояниями, характерными для длительного гемодиализа 1
Депрессия и тревога
- Депрессия поражает 25-50% пациентов на диализе при использовании самоотчетных мер, причем около 25% соответствуют критериям клинической депрессии 2
- Тревога присутствует примерно у 40-45% пациентов на диализе 2, 3
- Психологические факторы возникают из множественных механизмов, включая саму уремию, неадекватный диализ, анемию, физиологические изменения и психосоциальное бремя хронического заболевания 3
Делирий и острые состояния
- Делирий является одним из трех наиболее частых психиатрических расстройств у пациентов на гемодиализе 1
- Необходимо исключить специфические медицинские состояния, включая сердечно-сосудистые, легочные и неврологические заболевания, прежде чем приписывать симптомы тревожному расстройству 4
Лекарственно-индуцированный психоз
- Следует провести тщательную сверку лекарств для выявления конкретного антибиотика и времени появления симптомов относительно начала приема антибиотика 3
- Необходимо рассмотреть антибиотик-индуцированный психоз, если начало психоза коррелирует с использованием антибиотика 3
- Регулярный пересмотр лекарств клиническими фармацевтами может снизить госпитализации и выявить проблемные лекарственные взаимодействия у пациентов на диализе 3
Клинический подход к диагностике
Первоочередные действия
- Оптимизировать адекватность диализа и контроль анемии, так как неадекватный диализ и тяжелая анемия непосредственно способствуют поведенческим изменениям 3
- Провести тщательную сверку всех лекарств, особенно недавно назначенных антибиотиков 3
- Оценить наличие признаков делирия (острое начало, флуктуирующее течение, нарушение внимания) 1
Дифференциальная диагностика
- Исключить сердечно-сосудистые причины (аритмии, сердечная недостаточность) 4
- Исключить легочные причины (гипоксия) 4
- Исключить неврологические причины (инсульт, транзиторная ишемическая атака) 4
- Оценить признаки уремии и адекватность диализа 3
Важные клинические особенности
Ночные звонки и паническое поведение
- 32-51% пациентов сообщают о тревоге при приходе на диализ, при звуке сигнала тревоги, при подключении к аппарату диализа новым человеком или при виде парамедиков в отделении диализа 5
- 12-18% пациентов испытывают тяжелую тревогу при одном или нескольких из этих событий 5
- Тревога, связанная с диализом, напрямую связана с наличием и тяжестью основной тревоги и депрессии 5
Прогностическое значение
- Депрессия у пациентов на диализе связана с более чем четырехкратным увеличением риска смертности 2
- Депрессия также предсказывает большее количество госпитализаций 2
- Депрессия предсказывает более плохое соблюдение диеты, лекарств и диализа 2
Подводные камни и предостережения
- Значительное совпадение между симптомами тревоги, депрессии и уремии затрудняет диагностику 4
- Многие, казалось бы, иррациональные поведения пациентов или поведения, которые ставят их в конфликт с персоналом и врачами, такие как несоблюдение режима, могут быть выражением основного тревожного расстройства 4
- Даже среди пациентов без тревоги или с минимальной тревогой согласно стандартизированным инструментам, 9-23% сообщают о тревоге от легкой до умеренной, а 9-15% описывают значительную или экстремальную тревогу при лечении гемодиализом 5