What is the management approach for a patient with elevated Low-Density Lipoprotein (LDL) cholesterol and not currently on any medication?

Conduite à tenir devant un LDL à 6 mmol/L (232 mg/dL) sans traitement

Débutez immédiatement une statine de haute intensité (atorvastatine 40-80 mg ou rosuvastatine 20-40 mg) pour réduire le LDL-C d'au moins 50% avec un objectif <2,6 mmol/L (<100 mg/dL), tout en initiant simultanément des modifications thérapeutiques du mode de vie. 1, 2

Évaluation initiale urgente

Avant d'initier le traitement, il faut :

• Exclure les causes secondaires d'hypercholestérolémie : TSH, fonction hépatique, fonction rénale, glycémie à jeun/HbA1c pour dépister le diabète 2
• Rechercher une hypercholestérolémie familiale : un LDL ≥4,9 mmol/L (≥190 mg/dL) suggère fortement une hypercholestérolémie primaire sévère, particulièrement si antécédents familiaux de maladie cardiovasculaire précoce 1, 3
• Obtenir un bilan lipidique complet : cholestérol total, LDL-C, HDL-C, triglycérides avant l'initiation du traitement 1

Traitement pharmacologique immédiat

Statine de haute intensité en première ligne

Ne retardez pas l'initiation de la statine pour tenter uniquement des modifications du mode de vie à ce niveau de LDL - les deux doivent être débutés simultanément. 2, 3

• Atorvastatine 40-80 mg par jour OU Rosuvastatine 20-40 mg par jour 1, 2, 4, 5
• Ces doses réduisent le LDL-C de 50% ou plus, ramenant votre patient de 6 mmol/L à environ 3 mmol/L 2, 6
• Objectif thérapeutique : LDL-C <2,6 mmol/L (<100 mg/dL), avec considération d'un objectif plus agressif <1,8 mmol/L (<70 mg/dL) selon le risque cardiovasculaire 1, 3

Considération de thérapie combinée d'emblée

Pour un LDL aussi élevé (6 mmol/L), une thérapie combinée statine + ézétimibe 10 mg peut être bénéfique dès le départ pour obtenir une réduction plus rapide et substantielle du LDL-C. 3

Modifications thérapeutiques du mode de vie (à débuter immédiatement)

Interventions diététiques

• Réduire les graisses saturées à <7% des calories totales 1, 3
• Limiter le cholestérol alimentaire à <200 mg/jour 1, 3
• Éliminer complètement les acides gras trans (viser <1% de l'énergie) 1, 3
• Ajouter 2 g/jour de stanols/stérols végétaux 1, 2, 3
• Augmenter les fibres visqueuses (solubles) à 10-25 g/jour (avoine, légumineuses, agrumes) 1, 2, 3
• Consommer des acides gras oméga-3 : poisson gras au moins deux fois par semaine 3

Activité physique

• 30-60 minutes d'activité aérobique d'intensité modérée au moins 5 jours par semaine, de préférence 7 jours 1, 3
• Entraînement en résistance complémentaire au moins 2 jours par semaine 1

Gestion du poids

• Si IMC ≥25 kg/m², viser une réduction de 10% du poids la première année 2, 3
• Si tour de taille ≥89 cm (femmes) ou ≥102 cm (hommes), intensifier les interventions 1

Surveillance et escalade thérapeutique

Calendrier de surveillance

• Réévaluer le bilan lipidique 4-6 semaines après l'initiation de la statine 1, 3
• Si LDL-C reste ≥2,6 mmol/L (≥100 mg/dL) ou réduction <50% : ajouter ézétimibe 10 mg quotidien pour une réduction additionnelle de 15-25% 1, 2, 3
• Surveiller les transaminases hépatiques (ALT/AST), créatine kinase (si symptômes musculaires), et glycémie/HbA1c (si facteurs de risque de diabète) 3

Options si objectif non atteint avec statine + ézétimibe

• Résines échangeuses d'ions (séquestrants des acides biliaires) comme alternative ou thérapie adjuvante 1, 2
• Inhibiteurs de PCSK9 peuvent être considérés si LDL reste ≥2,6 mmol/L malgré statine maximale tolérée + ézétimibe, bien que le coût soit élevé 1

Pièges courants à éviter

• Ne pas retarder l'initiation de la statine en attendant les résultats des modifications du mode de vie seules à ce niveau de LDL (6 mmol/L) 2, 3
• Ne pas sous-estimer l'hypercholestérolémie familiale : un LDL ≥4,9 mmol/L peut justifier une évaluation génétique, surtout avec antécédents familiaux de maladie cardiovasculaire précoce 1, 2
• Ne pas négliger l'adhésion médicamenteuse : si le LDL ne répond pas malgré le traitement, évaluer d'abord l'observance avant d'intensifier 1
• Chez les patients asiatiques, débuter la rosuvastatine à 5 mg quotidien en raison de concentrations plasmatiques augmentées 4

Résultats attendus

• La statine de haute intensité devrait réduire le LDL-C d'au moins 30-50% en 4-6 semaines 2, 3
• L'approche combinée (statine de haute intensité + modifications du mode de vie) devrait ramener le LDL de 6 mmol/L à <2,6 mmol/L chez la plupart des patients 2, 3
• Les modifications du mode de vie seules peuvent réduire le LDL-C de 15-25 mg/dL (0,4-0,6 mmol/L), mais sont insuffisantes à ce niveau de base 3