Anticonvulsivantes de Primeira Linha para Crises Focais
Lamotrigina deve ser considerada o anticonvulsivante de primeira linha para crises focais devido ao seu perfil superior de tolerabilidade (81% de probabilidade de ser o melhor em termos de descontinuação por eventos adversos) e eficácia equivalente à carbamazepina, seguida por levetiracetam e oxcarbazepina como alternativas igualmente eficazes. 1
Hierarquia de Tratamento Baseada em Evidências
Primeira Escolha: Lamotrigina
- Lamotrigina demonstra o melhor perfil de tolerabilidade entre todos os anticonvulsivantes, com 81% de probabilidade de ser a melhor opção em termos de retiradas por reações adversas intoleráveis 1
- A eficácia é equivalente à carbamazepina (tratamento padrão histórico) para epilepsia focal 1
- Particularmente vantajosa para mulheres em idade fértil devido ao perfil de segurança superior 2
Alternativas Igualmente Eficazes
Levetiracetam:
- Eficácia comparável à lamotrigina e carbamazepina para crises focais 1
- Dose de manutenção: 500-1500 mg a cada 12 horas 3
- Vantagens: mínimas interações medicamentosas, não depende do citocromo P450 hepático 4
- Limitação importante: No estudo SANAD II, levetiracetam não demonstrou não-inferioridade à lamotrigina para remissão de 12 meses (HR 1.18, IC 97.5% 0.95-1.47) e foi inferior no tempo até falha do tratamento (HR 0.60, IC 95% 0.46-0.77) 2
- Reações adversas em 44% dos pacientes (vs. 33% com lamotrigina) 2
Oxcarbazepina:
- Eficácia equivalente à carbamazepina sem evidência de superioridade ou inferioridade 1
- Melhor tolerabilidade que carbamazepina 1
- Indicação para monoterapia em muitos países 5
Topiramato:
- Eficácia comparável aos anticonvulsivantes tradicionais 1
- Perfil de tolerabilidade superior à carbamazepina 1
Opções Tradicionais (Agora Consideradas Segunda Linha)
Carbamazepina:
- Historicamente considerada tratamento padrão para epilepsia focal 5, 1
- Maior risco de descontinuação por eventos adversos intoleráveis entre todos os anticonvulsivantes 1
- Requer monitoramento: hemograma (risco de depressão medular), função hepática, exames oftalmológicos periódicos 6
- Múltiplas interações medicamentosas como potente indutor de CYP3A4 6
Valproato:
- Eficácia equivalente aos novos anticonvulsivantes 1
- Contraindicado em mulheres em idade fértil devido ao risco teratogênico 2
Algoritmo de Decisão Clínica
Paciente sem contraindicações específicas: Iniciar lamotrigina
- Melhor perfil risco-benefício global 1
Necessidade de titulação rápida ou paciente com histórico de má adesão: Considerar levetiracetam
Paciente com múltiplas comorbidades/polifarmácia: Levetiracetam ou lamotrigina
Paciente com contraindicação aos novos anticonvulsivantes: Oxcarbazepina antes de carbamazepina
- Melhor tolerabilidade que carbamazepina 1
Armadilhas Comuns a Evitar
- Não iniciar carbamazepina como primeira linha apenas por tradição: Os dados demonstram claramente maior taxa de descontinuação por eventos adversos 1
- Não assumir que levetiracetam é equivalente à lamotrigina: O estudo SANAD II (2021) demonstrou inferioridade em tempo até falha do tratamento 2
- Não usar valproato em mulheres em idade fértil: Risco teratogênico significativo 2
- Não desconsiderar o custo-efetividade: Lamotrigina demonstrou dominar levetiracetam e zonisamida em análise econômica (menos custosa e mais efetiva) 2
Considerações Sobre Evidências Divergentes
Existe uma aparente contradição entre a meta-análise de rede de 2016 1 que sugere equivalência entre múltiplos anticonvulsivantes e o estudo SANAD II de 2021 2 que demonstra superioridade da lamotrigina. A evidência mais recente e de maior qualidade (SANAD II, ensaio clínico randomizado pragmático de não-inferioridade com 990 pacientes) deve ser priorizada, favorecendo lamotrigina como primeira escolha 2.