Tratamiento de la Reinfección por H. pylori
Para la reinfección por H. pylori, utilice terapia cuádruple con bismuto durante 14 días si no se usó previamente, o terapia triple con rifabutina si la terapia con bismuto ya falló, evitando siempre antibióticos utilizados en intentos previos. 1, 2
Protocolo de Primera Línea para Reinfección
Si el paciente NO recibió terapia cuádruple con bismuto previamente:
Terapia cuádruple con bismuto durante 14 días es el régimen preferido, consistente en: 1, 2
- IBP (dosis alta) dos veces al día, 30 minutos antes de las comidas
- Subsalicilato de bismuto 524 mg (2 tabletas de 262 mg) cuatro veces al día
- Metronidazol 500 mg tres a cuatro veces al día (1.5-2 g diarios totales)
- Tetraciclina 500 mg cuatro veces al día
Esta terapia logra tasas de erradicación del 80-90% incluso contra cepas resistentes a claritromicina y metronidazol debido al efecto sinérgico del bismuto 1, 2
El bismuto no tiene resistencia bacteriana descrita, lo que lo hace especialmente valioso en casos de reinfección 1, 2
Protocolo de Segunda Línea para Reinfección
Si el paciente YA recibió terapia cuádruple con bismuto optimizada:
Terapia triple con rifabutina durante 14 días es la alternativa empírica preferida: 1
- Rifabutina 150 mg dos veces al día
- Amoxicilina 1000 mg dos veces al día
- IBP (dosis alta) dos veces al día
La rifabutina tiene resistencia extremadamente rara, lo que la hace efectiva después de múltiples fallos 1
Consideraciones Críticas para Optimizar el Éxito
Factores obligatorios para maximizar la erradicación:
Duración de 14 días es mandatoria - mejora la erradicación aproximadamente 5% comparado con regímenes de 7-10 días 1, 3
IBP de alta potencia en dosis altas (esomeprazol o rabeprazol 40 mg dos veces al día) aumenta las tasas de curación en 8-12% 1
Nunca repetir antibióticos previamente utilizados, especialmente claritromicina y levofloxacino, donde la resistencia se desarrolla rápidamente después de la exposición 1, 2
Protocolo Después de Dos Fallos de Erradicación
Después de dos intentos fallidos con adherencia confirmada:
Realizar pruebas de susceptibilidad antibiótica para guiar el tratamiento adicional siempre que sea posible 1, 4, 5
Si las pruebas de susceptibilidad no están disponibles, considere: 1
- Terapia dual de alta dosis: amoxicilina 2-3 gramos diarios en 3-4 dosis divididas + IBP de dosis alta dos veces al día durante 14 días
- Utilizar antibióticos no usados previamente o para los cuales la resistencia es poco probable (amoxicilina, tetraciclina, bismuto, furazolidona) 4
Confirmación de Erradicación
Verificación obligatoria después del tratamiento:
Confirmar la erradicación con prueba de aliento con urea marcada con C13 o prueba de antígeno fecal monoclonal al menos 4 semanas después de completar la terapia 1, 3
Descontinuar el IBP al menos 2 semanas antes de la prueba para evitar falsos negativos 1
Nunca usar serología para confirmar erradicación - los anticuerpos pueden persistir mucho después del tratamiento exitoso 1
La confirmación es especialmente importante en enfermedad ulcerosa péptica complicada, úlcera gástrica y linfoma MALT 6, 3
Trampas Comunes a Evitar
No asumir baja resistencia a claritromicina - la mayoría de las regiones ahora tienen tasas de resistencia superiores al 15-20%, haciendo la terapia triple estándar inaceptablemente inefectiva 1
No usar levofloxacino empíricamente debido a tasas de resistencia rápidamente crecientes (11-30% primaria, 19-30% secundaria) 1
Verificar adherencia del paciente - más del 10% de los pacientes tienen pobre cumplimiento, lo que lleva a tasas de erradicación mucho más bajas 1
Considerar factores del paciente: el tabaquismo aumenta el riesgo de fallo (OR 1.95), y el IMC alto reduce las concentraciones del fármaco a nivel de la mucosa gástrica 1
Alternativas sin Tetraciclina
Si la tetraciclina no está disponible o está contraindicada:
Terapia cuádruple concomitante sin bismuto durante 14 días: 1, 3
- IBP dos veces al día
- Amoxicilina 1000 mg dos veces al día
- Claritromicina 500 mg dos veces al día
- Metronidazol 500 mg dos veces al día
Esta opción solo debe usarse si el paciente no ha tenido exposición previa a claritromicina y en áreas con resistencia a claritromicina menor del 15% 1, 3