Trattamento della Sifilide Latente Terziaria
Per la sifilide latente tardiva e la sifilide terziaria, il trattamento raccomandato è benzatina penicillina G 7,2 milioni di unità totali, somministrate come 3 dosi da 2,4 milioni di unità IM a intervalli settimanali. 1, 2, 3
Algoritmo di Trattamento
Valutazione Pre-Trattamento Obbligatoria
Prima di iniziare il trattamento, è necessario eseguire:
- Esame del liquor cerebrospinale (CSF) se il paziente presenta uno qualsiasi dei seguenti criteri: segni o sintomi neurologici o oftalmici, evidenza di sifilide terziaria attiva, fallimento terapeutico precedente, infezione da HIV con sifilide latente tardiva, o titolo sierico non treponemico ≥1:32 2, 3
- Se il CSF mostra anomalie compatibili con neurosifilide, trattare come neurosifilide con penicillina G cristallina acquosa 18-24 milioni di unità al giorno EV per 10-14 giorni 3
Schema Terapeutico Standard
Per pazienti senza evidenza di neurosifilide:
- Benzatina penicillina G 2,4 milioni di unità IM una volta alla settimana per 3 settimane consecutive (totale 7,2 milioni di unità) 1, 2, 3
- Questo schema si applica sia alla sifilide latente tardiva che alla sifilide terziaria (gumma e sifilide cardiovascolare) 1, 2
Gestione delle Dosi Mancate
- Se una dose viene saltata durante la terapia settimanale, un intervallo di 10-14 giorni tra le dosi potrebbe essere accettabile prima di ricominciare la sequenza 1, 2
- Attenzione critica: Le dosi mancate NON sono accettabili per le pazienti in gravidanza che ricevono terapia per sifilide latente tardiva - devono ripetere l'intero ciclo di terapia 1
Allergia alla Penicillina
Pazienti Non Gravide
Per pazienti non gravide allergici alla penicillina:
- Doxiciclina 100 mg per via orale due volte al giorno per 28 giorni 1, 2, 3, 4
- Alternativa: Tetraciclina 500 mg per via orale quattro volte al giorno per 28 giorni 1, 3
- Questi regimi alternativi devono essere utilizzati SOLO dopo che l'esame del CSF ha escluso la neurosifilide 3
- Richiedono un follow-up sierologico e clinico stretto 1
Pazienti Gravide
- Le pazienti in gravidanza allergiche alla penicillina DEVONO essere desensibilizzate e trattate con penicillina - non esistono alternative accettabili 2, 3
- La penicillina è l'unica terapia con efficacia documentata per prevenire la trasmissione materna e la sifilide congenita 2
Considerazioni Speciali per la Sifilide Terziaria
- I pazienti con sifilide terziaria sintomatica dovrebbero ricevere un esame del CSF prima di iniziare la terapia 1
- Alcuni specialisti trattano tutti i pazienti con sifilide cardiovascolare con un regime per neurosifilide 1
- Questi pazienti dovrebbero essere gestiti in consultazione con uno specialista in malattie infettive 1
Protocollo di Follow-Up
I test sierologici non treponemici quantitativi devono essere ripetuti a:
Indicazioni per il ritrattamento:
- I titoli aumentano di quattro volte 1, 3
- Un titolo inizialmente elevato (≥1:32) non riesce a diminuire di almeno quattro volte entro 12-24 mesi dalla terapia 1, 3
- Sviluppo di segni o sintomi attribuibili alla sifilide 1, 3
In queste circostanze, eseguire un esame del CSF e, anche se negativo, iniziare il ritrattamento per sifilide latente 1
Insidie Comuni da Evitare
- Non utilizzare preparazioni orali di penicillina - sono inefficaci per il trattamento della sifilide 2
- Non sostituire con azitromicina - resistenza diffusa ai macrolidi e fallimenti terapeutici documentati negli Stati Uniti 2
- Non utilizzare metodi di test diversi (es. passare da VDRL a RPR) durante il monitoraggio della risposta sierologica - i risultati non possono essere confrontati direttamente 2
- Per la sifilide terziaria, distinguere tra sifilide terziaria (gumma e cardiovascolare) e neurosifilide - quest'ultima richiede terapia endovenosa 1