Tratamiento Inicial de la Bronquitis Asmática
El tratamiento inicial debe incluir broncodilatadores beta-agonistas inhalados de acción corta (salbutamol 5 mg o terbutalina 10 mg) combinados con corticosteroides sistémicos (prednisolona 30-60 mg oral o hidrocortisona 200 mg IV), y en casos severos, añadir ipratropio nebulizado (0.5 mg). 1, 2
Evaluación Inicial Crítica
Primero, debe diferenciarse la bronquitis asmática de otras condiciones:
- Descartar neumonía: Buscar taquipnea, taquicardia, disnea o hallazgos pulmonares sugestivos; si están presentes, realizar radiografía 3
- Identificar asma subyacente: Hasta 65% de pacientes con episodios recurrentes de bronquitis aguda tienen asma leve no diagnosticada 1
- Evaluar severidad del componente asmático: Incapacidad para completar frases, frecuencia respiratoria >25/min, PEF <50% del predicho, frecuencia cardíaca >110/min indican severidad 1, 2
Protocolo de Tratamiento Inmediato
Broncodilatadores (Primera Línea)
- Administrar salbutamol 5 mg o terbutalina 10 mg nebulizado con oxígeno a 6-8 L/min hasta completar la nebulización 1, 2
- Puede administrarse mediante inhalador de dosis medida con espaciador (2 puffs 10-20 veces) si no hay nebulizador disponible 1
- Si hay respuesta pobre inicial, repetir el beta-agonista añadiendo ipratropio 0.5 mg nebulizado 1, 2
Corticosteroides Sistémicos (Obligatorios)
- Administrar inmediatamente prednisolona 30-60 mg oral O hidrocortisona 200 mg IV 1, 2
- No esperar a evaluar respuesta a broncodilatadores para iniciar esteroides 1
- Los corticosteroides inhalados solos pueden requerir hasta 8 semanas para resolución completa de la tos en asma variante 1
Oxigenoterapia
- Administrar oxígeno a alto flujo mediante mascarilla facial para mantener saturación >90% (>95% en embarazadas o enfermedad cardíaca) 2
Monitorización y Reevaluación
- Medir PEF (flujo espiratorio máximo) 15-30 minutos después de iniciar tratamiento 1, 2
- Continuar monitorización de saturación de oxígeno 2
- Realizar gasometría arterial si hay características de severidad: PaCO₂ normal o elevada en paciente con disnea indica crisis potencialmente mortal 1, 2
Criterios de Derivación Hospitalaria Inmediata
Derivar urgentemente si presenta:
- Características potencialmente mortales: PEF <33% del predicho, tórax silencioso, cianosis, bradicardia, hipotensión, agotamiento, confusión o coma 1, 2
- Persistencia de características severas después del tratamiento inicial 1, 2
- PEF <30% del predicho 15-30 minutos post-nebulización 2
Consideraciones Especiales sobre Antibióticos
No se recomiendan antibióticos de rutina para bronquitis aguda en pacientes inmunocompetentes, incluso con sibilancias 1:
- Los virus son responsables de >90% de las bronquitis agudas 4
- Los antibióticos solo deben considerarse si hay sospecha de infección bacteriana complicante o pertussis 1
- En pacientes con bronquitis crónica subyacente y exacerbación aguda con esputo purulento, considerar antibióticos dirigidos a H. influenzae, S. pneumoniae o M. catarrhalis 1, 5
Trampas Comunes y Precauciones Críticas
- Nunca administrar sedantes durante una crisis asmática 2
- La severidad se subestima frecuentemente por no realizar mediciones objetivas (PEF o espirometría) 1, 2
- El broncoespasmo paradójico puede ocurrir con salbutamol, especialmente con el primer uso de un envase nuevo; si ocurre, descontinuar inmediatamente 6
- Evitar contacto ocular con ipratropio nebulizado (usar boquilla en lugar de mascarilla cuando sea posible) para prevenir visión borrosa, midriasis o precipitación de glaucoma de ángulo cerrado 7
- Si el paciente requiere más dosis de broncodilatadores de lo usual, esto indica desestabilización y necesidad de reevaluación, considerando especialmente agregar o intensificar tratamiento antiinflamatorio 6
- Los corticosteroides inhalados solos NO son adecuados para el tratamiento inicial de bronquitis asmática aguda; se requieren corticosteroides sistémicos 1, 2
Tratamiento de Mantenimiento Post-Crisis
Una vez estabilizado:
- Iniciar régimen antiasmático estándar con broncodilatadores inhalados Y corticosteroides inhalados 1
- La mejoría parcial puede lograrse en 1 semana, pero la resolución completa puede requerir hasta 8 semanas 1
- Considerar prueba de provocación con metacolina si el diagnóstico de asma es incierto (resultado negativo esencialmente excluye asma) 1