Analisi di Primo Livello per Istiocitosi
Tutti i pazienti con sospetta istiocitosi richiedono una PET-TC total body (dalla testa ai piedi), biopsia tissutale con immunoistochimica, e test mutazionale BRAF V600E come valutazione iniziale fondamentale. 1
Studi di Imaging Essenziali
PET-TC Total Body (Vertex-to-Toe)
- La PET-TC con FDG è la modalità di scelta per valutare il coinvolgimento d'organo, poiché tutte le neoplasie istiocitiche sono PET-avide 1
- Il protocollo deve essere "vertex-to-toes" (dalla testa ai piedi) invece del convenzionale protocollo dalla base del cranio alle cosce, perché queste patologie possono coinvolgere gli arti inferiori 1
- La PET-TC aiuta anche a identificare il sito di biopsia più sicuro e ad alto rendimento 1
Risonanza Magnetica Cerebrale
- RM cerebrale con contrasto al gadolinio è raccomandata per tutti i pazienti a causa degli alti tassi di coinvolgimento del SNC, durale e orbitale, che possono essere asintomatici, specialmente nell'ECD e nell'LCH 1
- Nei pazienti con RDD, la RM cranica può essere considerata specialmente per una migliore valutazione della malattia dei seni paranasali e orbitale 1
Risonanza Magnetica Cardiaca
- Raccomandata specificamente per i pazienti con sospetta malattia di Erdheim-Chester per identificare lesioni che altrimenti potrebbero essere perse 1
TC Torace ad Alta Risoluzione
- Necessaria per valutare il coinvolgimento polmonare 1
Biopsia Tissutale e Analisi Istopatologica
Panel Immunoistochimico Raccomandato
Il panel deve includere: 1
- CD163 o CD68
- S100
- CD1a
- Langerina
- Fattore XIIIa
Test Mutazionale BRAF V600E
- Deve essere eseguito su tutti i campioni tissutali mediante analisi immunoistochimica, PCR o sequenziamento target capture di nuova generazione 1
- Importante: L'analisi immunoistochimica può avere sensibilità insufficiente; si raccomandano metodi di test molecolari per escludere definitivamente una mutazione 1
- La presenza di mutazione BRAF V600 esclude quasi completamente la RDD 1
Sequenziamento di Nuova Generazione
- Considerare il sequenziamento NGS per mutazioni delle vie MAPK/ERK e PI3K/AKT nei pazienti con fenotipi non classici o caratteristiche istopatologiche poco chiare 1
- La profilazione molecolare aiuta nella diagnosi in casi ambigui e identifica bersagli per il trattamento 1
Esami di Laboratorio di Base
Panel ematochimico completo richiesto: 1
- Emocromo completo con formula leucocitaria
- Sodio, potassio, calcio
- AST, ALT, fosfatasi alcalina, bilirubina
- Azotemia, creatinina
- Proteina C-reattiva
- LDH
Nota critica: Le anomalie nell'emocromo possono suggerire la presenza di una neoplasia mieloide concomitante, che richiede una biopsia del midollo osseo 1
Valutazioni Endocrine (ECD e LCH)
Valutazione endocrina completa raccomandata perché gli studi di imaging non sono sufficientemente sensibili: 1
- Osmolalità urinaria e sierica mattutina
- FSH e LH con testosterone (maschi) ed estradiolo (femmine)
- Corticotropina con cortisolo mattutino
- Tireotropina e T4 libero
- Prolattina
- IGF-1
Insidia clinica importante: Il diabete insipido si verifica nel 20-30% dei pazienti con LCH multisistemica e può svilupparsi anni dopo la diagnosi 2. Il DI è presente nel 25-50% dei pazienti con ECD e può precedere la diagnosi di molti anni 1.
Caratteristiche Cliniche che Devono Aumentare il Sospetto
Caratteristiche Maggiori (richiedono ulteriore valutazione): 1
- Osteosclerosi metadiafisaria di femore, tibia o perone
- Diabete insipido centrale idiopatico
- Infiltrato istiocitico atipico (CD68/CD163+) alla biopsia tissutale
Altre Caratteristiche (in combinazione con caratteristiche maggiori): 1
- Proliferazione densa di tessuto molle retroperitoneale ("rene peloso")
- "Rivestimento" di tessuto molle dei vasi di medio-grande calibro
- Lesioni cistiche nodulari polmonari a predominanza dei lobi superiori in un fumatore
- Lesioni ossee litiche "a stampo", spesso coinvolgenti ossa piatte (cranio, sterno, coste, pelvi)
Considerazioni Diagnostiche Speciali
Rivalutazione Istopatologica
- Si raccomanda la rivalutazione istopatologica dei casi ambigui presso centri con esperienza in queste neoplasie, specialmente quelli con infiltrati istiocitici atipici nel contesto clinico appropriato 1
- Questo è particolarmente vero per l'ECD, dove i reperti istopatologici sono spesso non diagnostici a causa dell'abbondante fibrosi e infiltrato infiammatorio 1