Is pulmonary embolism prophylaxis necessary for a pregnant patient with a history of massive pulmonary embolism and secondary pulmonary infarct, who is taking oral contraception?

Prophylaxie thromboembolique nécessaire pendant la grossesse

Oui, une prophylaxie anticoagulante est absolument nécessaire pour cette patiente enceinte avec antécédent d'embolie pulmonaire massive et d'infarctus pulmonaire secondaire à une contraception orale. Cette patiente présente un risque élevé de récidive thromboembolique veineuse et nécessite une anticoagulation prophylactique pendant toute la grossesse et la période post-partum.

Classification du risque

Cette patiente appartient à la catégorie à haut risque de récidive thromboembolique car elle présente 1:

• Antécédent d'embolie pulmonaire massive
• Embolie pulmonaire associée aux œstrogènes (contraception orale)
• Infarctus pulmonaire secondaire (indiquant la gravité de l'événement initial)

Important: La contraception orale doit être immédiatement arrêtée si elle est encore utilisée, car elle est formellement contre-indiquée chez toute patiente avec antécédent de thromboembolie veineuse (catégorie 4) 1.

Protocole de prophylaxie recommandé

Pendant la grossesse (période antepartum)

L'héparine de bas poids moléculaire (HBPM) est le traitement de choix 1:

• Enoxaparine: 1 mg/kg de poids corporel deux fois par jour 2
• Daltéparine: 100 UI/kg de poids corporel deux fois par jour 2, 3
• Objectif thérapeutique: Valeurs anti-Xa de 0,6-1,2 UI/mL mesurées 4-6 heures après l'injection 2

Les HBPM sont préférées à l'héparine non fractionnée car elles présentent 1:

• Une efficacité au moins équivalente pour prévenir la récidive thromboembolique
• Un risque réduit d'ostéoporose avec utilisation prolongée
• Un risque beaucoup plus faible de thrombocytopénie induite par l'héparine
• Une administration plus pratique (sous-cutanée, 1-2 fois par jour)

Les anticoagulants oraux (warfarine/coumarines) sont formellement contre-indiqués pendant le premier trimestre et les 6 dernières semaines de grossesse en raison du risque tératogène 1.

Gestion du travail et de l'accouchement

Arrêt de l'HBPM au début du travail 1:

• Interrompre les injections sous-cutanées d'héparine dès le début des contractions utérines régulières
• Certains recommandent un travail planifié pour arrêter l'héparine 24 heures avant 1
• L'analgésie péridurale nécessite un intervalle d'au moins 24 heures après la dernière dose thérapeutique d'HBPM 1

Période post-partum

Continuer la prophylaxie pendant au moins 6 semaines après l'accouchement 2:

• Le risque thromboembolique est particulièrement élevé dans les premières 24 heures post-partum 4
• Pour les patientes à haut risque comme celle-ci, maintenir l'anticoagulation prophylactique pendant toute la période post-partum

Surveillance et considérations importantes

Écueils à éviter

Ne pas utiliser le D-dimère pour exclure une embolie pulmonaire pendant la grossesse 1, 2:

• Les taux de D-dimères augmentent progressivement pendant la grossesse (39% par trimestre) 2
• Spécificité très faible (15%) pendant la grossesse 1
• Un D-dimère élevé nécessite une imagerie complémentaire (échographie de compression bilatérale) 2

En cas d'embolie pulmonaire massive pendant la grossesse

Si cette patiente développe une embolie pulmonaire massive avec instabilité hémodynamique pendant la grossesse 1:

• Thrombolyse systémique recommandée malgré les risques, car la survie maternelle est de 94% 4
• Le risque d'hémorragie majeure est de 17,5% pendant la grossesse versus 58,3% en post-partum 4
• La survie fœtale avec thrombolyse est de 88% 5, 4

En période post-partum immédiat: Privilégier la thrombectomie (cathéter ou chirurgicale) ou l'ECMO plutôt que la thrombolyse en raison du risque hémorragique très élevé 5, 4.

Diagnostic si suspicion d'embolie pulmonaire

Algorithme diagnostique recommandé 1, 2:

1. Radiographie thoracique en premier
2. Si radiographie normale: scintigraphie ventilation/perfusion 1
3. Si radiographie anormale: angiographie pulmonaire par tomodensitométrie 1
4. Échographie de compression bilatérale si D-dimère élevé 2

Allaitement

Tous les anticoagulants peuvent être utilisés pendant l'allaitement sans risque significatif pour le nourrisson, permettant de continuer la prophylaxie nécessaire en post-partum 1.